Abstract
Background: In ST-elevation myocardial infarction (STEMI) patients undergoing primary percutaneous coronary angioplasty (PPCI) the index of microcirculatory resistance (IMR) correlates to the extent of myocardial damage and left ventricular (LV) function recovery. Data on the IMR time-course and impact on clinical outcome in STEMI patients with multi-vessel disease (MVD) are scarce.
Aims: We designed a prospective, multicenter clinical trial to assess the infarct-related artery (IRA)-IMR in STEMI patients with MVD undergoing PPCI and to explore its potential in relationship with outcome and LV remodeling.
Methods: The study enrolled 242 STEMI patients with MVD. Both fractional flow reserve (FFR) and IMR of the IRA were assessed after successful PPCI. Then, FFR/IMR measurements were repeated in the IRA at a staged angiography, and FFR-guided angioplasty was performed in non-IRA lesions. The primary endpoint was the composite of cardiovascular death, re-infarction, re-hospitalization for heart failure, resuscitation or appropriate ICD shock at 1-year follow-up.
Intervista a Massimo Fineschi
Dipartimento Cardiovascolare, Cardiologia Interventistica, Policlinico Le Scotte, Siena
Dottor Fineschi, quali sono i dati rilevanti del vostro studio?
Lo studio AMICRO aggiunge evidenze sul valore dell’IMR misurato subito dopo l’angioplastica primaria come predittore della variazione della funzione sistolica del ventricolo sinistro. In particolare abbiamo evidenziato una correlazione tra il valore di IMR ed il cambiamento della funzione ventricolare sinistra nei pazienti con infarto miocardico anteriore cioè nei casi dove vi era una importante quota di miocardio a rischio.
Quali sono le novità del vostro contributo rispetto alla letteratura precedente?
Lo studio AMICRO ha arruolato solo pazienti con infarto miocardico acuto e malattia multivasale nei quali la rivascolarizzazione completa guidata dalla funzione veniva eseguita prima della dimissione. In questa popolazione e con questo tipo di approccio abbiamo dimostrato la sicurezza della valutazione dell’IMR post-procedura ed il suo valore come predittore sulla funzione cardiaca. In letteratura un indice di resistenza microcircolatoria (IMR) >40 si associa ad un maggior numero di eventi nel follow-up.
Il vostro lavoro non mostra questa associazione. Quali possono esserne i motivi?
Nel nostro studio non è emersa una correlazione tra il valore di IMR misurato nell’arteria correlata all’infarto e gli eventi clinici; questo in parte è dovuto al basso numero di eventi (3.4%), inferiore al 12-16% previsto dal protocollo che ha reso lo studio “underpowered” per dimostrare differenze in termini di outcome. Sicuramente il basso numero di eventi è legato a pazienti meno critici, ad un Syntax score basso ed all’impiego di una strategia di rivascolarizzazione completa guidata dalla valutazione funzionale. Infine un periodo più lungo di follow up avrebbe potuto determinare qualche variazione nei risultati: nello studio di Fearon dove è stato dimostrato il valore prognostico dell’IMR il follow-up era di 2,8 anni.
Interessante la vostra osservazione di una riduzione di IMR tra la fase acuta e lo studio precoce successivo (eseguito ad una mediana di 5 giorni dalla PCI primaria). Quale può esserne il significato fisiopatologico ed eventualmente clinico?
Il nostro studio conferma il trend verso un recupero precoce della disfunzione microcircolatoria nel territorio infartuato. Il valore dell’IMR si modifica maggiormente tanto più elevato è il suo valore iniziale: in sostanza quando vi è una maggiore disfunzione del microcircolo, l’IMR ha una variazione più significativa. Sono necessari ulteriori studi per valutare la correlazione tra la variazione dell’IMR nel tempo e l’outcome clinico, ma sicuramente indicano che possiamo ancora agire per migliorare tale recupero. Inoltre, la valutazione della variazione dell’IMR può essere molto importante per valutare l’impatto di strategie farmacologiche e/o meccaniche sull’efficacia della riperfusione miocardica.
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