Lo studio in esame AIR-STEMI è un interessante trial randomizzato, internazionale (21 tra centri italiani e pakistani), coordinato dall’Ospedale Universitario di Ferrara, il cui scopo è stato quello di verificare se in pazienti STEMI multivasali, trattati con PCI primaria efficace sulla lesione culprit e con stenosi 50%-99% su vasi non culprit, una rivascolarizzazione guidata dalla fisiologia (valutata con l’uso di un software per FFR basato sulle immagini angiografiche) fosse superiore rispetto a una PCI basata sul solo giudizio visivo del dato angiografico. Globalmente, sono stati inclusi 1.823 pazienti, di cui 913 randomizzati alla guida fisiologica e 910 alla guida angiografica tradizionale. L’età mediana era di 66 anni e il 24% erano donne. Nel gruppo a guida fisiologica, la PCI dei vasi non culprit è stata eseguita in 596 vasi (51.9% di quelli indagati) in 419 procedure eseguite a una mediana di 3 giorni dalla PCI primaria, mentre nel gruppo a guida angiografica, la PCI è stata eseguita in 1.128 vasi (94.9% dei vasi considerati) in 680 procedure effettuate a una mediana di 2 giorni dalla PCI primaria. L’utilizzo di imaging intravascolare è stato molto basso (9.7% nelle procedure “staged” a guida angiografica) A un follow-up mediano di 17.9 mesi, l’endpoint primario (un composito di morte per ogni causa, infarto miocardico, stroke, TIA, rivascolarizzazione per ischemia) si è verificato nell’8.9% dei pazienti rivascolarizzati sulla base della fisiologia e nel 13.7% dei pazienti rivascolarizzati sulla base dell’angiografia tradizionale (hazard ratio, 0.62; 95% CI 0.47-0.83; P<0.001, vedi Figura). La differenza più ampia ha riguardato l’infarto miocardico (hazard ratio, 0.47; 95% CI, 0.31 to 0.70), con ampie differenze a vantaggio della PCI guidata dalla fisiologia soprattutto per l’infarto procedurale (– 2%), per l’infarto da trombosi di stent (- 0.6%) e da ristenosi (-0.9%). Non è stata osservata alcuna differenza per quanto riguardava la mortalità sia per ogni causa che cardiovascolare. L’endpoint di safety (che includeva la nefropatia da contrasto e il bleeding maggiore) si è verificato nel 4.6% del gruppo guidato dalla fisiologia e nel 7.1% del gruppo guidato dall’angiografia (hazard ratio, 0.63; 95% CI, 0.43 to 0.93; P=0.02). Questi risultati sono in contrasto con quelli dello studio FLOWER-MI[1]Puymirat E, Cayla G, Simon T, et al. Multivessel PCI guided by FFR or angiography for myocardial infarction. N Engl J Med 2021;385:297-308., che in analoga popolazione non ha mostrato alcun vantaggio clinico offerto dalla analisi fisiopatologica delle stenosi non culprit rispetto alla sola guida angiografica. Una risposta, verosimilmente definitiva, verrà dallo studio COMPLETE 2 (NCT05701358), che sta arruolando 5.100 pazienti STEMI e NSTEMI multivasali, confrontando, per il trattamento delle lesioni non culprit, l’outcome di una strategia guidata dalla angiografia versus una guidata dalla fisiologia utilizzando l’angio-FFR. Figura modificata da Biscaglia S et al., https://doi.org/10.1056/NEJMoa2605373. Bibliografia[+] Bibliografia ↑1 Puymirat E, Cayla G, Simon T, et al. Multivessel PCI guided by FFR or angiography for myocardial infarction. N Engl J Med 2021;385:297-308.

Lo studio in esame I livelli plasmatici di PCSK9 aumentano durante la fase acuta dell’infarto miocardico (AMI), favorendo l’aggregazione piastrinica, attivando il sistema coagulativo e promuovendo l’infiammazione della placca, in parte anche per l’utilizzo contestuale di statine ad alta intensità che incrementano la concentrazione ematica di PCSK9[1]Ferri N, Ruscica M, Lupo MG, Vicenzi M, Sirtori CR, Corsini A. Pharmacological rationale for the very early treatment of acute coronary syndrome with monoclonal antibodies anti-PCSK9. Pharmacol … Continua a leggere. Vi è perciò un forte razionale per l’utilizzo immediato degli inibitori di PCSK9, per ridurre drasticamente, già dalle fasi iniziali di AMI, i valori di colesterolemia. Inoltre, questi farmaci avrebbero ipotetici effetti pleiotropici, invocati soprattutto per comprendere la riduzione, da essi operata, del volume e della vulnerabilità delle placche coronariche[2]Ferri N, Ruscica M, Lupo MG, Vicenzi M, Sirtori CR, Corsini A. Pharmacological rationale for the very early treatment of acute coronary syndrome with monoclonal antibodies anti-PCSK9. Pharmacol … Continua a leggere. Tuttavia, se queste azioni si traducano in un beneficio clinico non è provato da studi randomizzati sufficientemente ampi. Lo studio (internazionale, randomizzato, in aperto, condotto in 48 centri di 6 Paesi tra cui 4 centri italiani) ha arruolato 2.161 pazienti tra STEMI (di età >55 anni, n=1.261) e NSTEMI con almeno 1 caratteristica di alto rischio (n=900), con indicazione a PCI (eseguita nel 96% dei casi) randomizzandoli al confronto tra un trattamento iniziale con evolocumab (140 mg s.c. ogni 2 settimane per 1 anno, n=1.087 pazienti) versus “standard care” (terapia antilipidica orale con aggiunta di evolocumab secondo indicazioni di Linee Guida, n=1.074 pazienti). L’età media era 67 anni, il 79% erano maschi, il colesterolo LDL all’ingresso era 116mg/dL e il 24% erano diabetici. L’outcome primario era il raggiungimento di un valore di colesterolo LDL <55mg/dL con una riduzione del valore basale di almeno il 50%, raggiunto nell’82% del gruppo evolocumab [versus 40% dello standard care, OR aggiustato 5.54 (95% CI, 4.50-6.82), P<.001]. L’endpoint clinico principale (morte per ogni causa, ospedalizzazione non pianificata per causa cardiovascolare) si è verificato nel 14.6% dei pazienti in evolocumab vs 15.4% dei pazienti in standard care (OR aggiustato 0.94 [95%CI, 0.73-1.19]; P=.59, vedi Figura). Questi risultati, che non mostrano un beneficio clinico a 1 anno di follow-up da una benché ampia riduzione di colesterolo LDL nel braccio evolocumab, contrasta con i risultati dello studio VESALIUS-PCI[3]Bergmark B, Bohula EA, Marston NA, et al. Evolocumab in patients with prior percutaneous coronary intervention and no priormyocardial infarction: results from the VESALIUS-CV trial. Circulation. … Continua a leggere, che ha invece mostrato una riduzione di eventi già a 6 mesi dopo una procedura di PCI. È verosimile che la discrepanza risieda nella differente popolazione studiata (popolazione AMI in AMUNDSEN, pazienti stabili in VESALIUS-PCI) e soprattutto nella maggiore aggressività terapeutica che è stata adottata nello standard care dei pazienti del trial AMUNDSEN (la mediana del colesterolo LDL a 1 anno era 54 mg/dl versus 109 a 48 settimane nello studio VESALIUS). È da osservare, tuttavia, che in VESALIUS-PCI il beneficio tendeva ad amplificarsi con l’estendersi del follow-up, circostanza ancora da verificare per lo studio AMUNDSEN. Figura modificata da Montalescot G et al., https://doi.org/10.1001/jama.2026.17302. Bibliografia[+] Bibliografia ↑1, ↑2 Ferri N, Ruscica M, Lupo MG, Vicenzi M, Sirtori CR, Corsini A. Pharmacological rationale for the very early treatment of acute coronary syndrome with monoclonal antibodies anti-PCSK9. Pharmacol Res.2022;184:106439. https://doi.org/10.1016/j.phrs.2022.106439. ↑3 Bergmark B, Bohula EA, Marston NA, et al. Evolocumab in patients with prior percutaneous coronary intervention and no priormyocardial infarction: results from the VESALIUS-CV trial. Circulation. 2026;154:28-36. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.126.080616.

Lo studio in esame La 4a definizione di infarto miocardico[1]Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. ESC Scientific Document Group. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J. 2019;40:237-269. … Continua a leggere ha proposto una suddivisione tra Type 1 MI, caratterizzato da una placca coronarica che complicandosi ha dato origine a una trombosi coronarica (la cui diagnosi e cura è ben stabilita) e un Type 2 MI, che costituisce una diagnosi più sfumata, perché coinvolge meccanismi differenti che causano uno squilibrio tra domanda e offerta di O2 al miocardio, con differente patogenesi e prognosi. È stata perciò proposta una classificazione alternativa, episodio di scompenso basata su endotipi causali dell’infarto[2]Chapman AR, Taggart C, Boeddinghaus J, Mills NL, Fox KAA. Type 2 myocardial infarction:challenges in diagnosis and treatment. Eur Heart J.2025;46:504-517. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae803.. Il presente studio si basa su una ampia casistica prospettica di 6.282 pazienti con diagnosi di infarto miocardico Type 1 e Type 2 secondo la definizione universale disponibile, con follow-up di 1 anno, inclusi nel registro AMIPE (Acute Myocardial Infarction, Prognostic and Therapeutic Evaluation) condotto in Emilia Romagna tra il gennaio 2017 e il 2023. I pazienti (età media 69.8 anni, 32% donne, 43% con presentazione STEMI) sono stati suddivisi in 4 endotipi fisiopatologici: A 1 anno (Figura) l’incidenza di mortalità per ogni causa è risultata 9.8% nell’infarto per causa cardiaca/coronarica, 15.9% nell’infarto per causa cardiaca/non coronarica, 25.8% nell’infarto da causa sistemica e 1.4% nell’infarto da causa indeterminata. Nei pazienti con endotipo di infarto 2 e 3 (come sopra definiti) la mortalità è stata prevalentemente non cardiovascolare. Lo studio dimostra che una classificazione dell’infarto miocardico, basata su endotipi fisiopatologici, identifica meccanismi precisi e profili clinici conseguenti, non ben definiti nella 4a definizione universale di infarto miocardico. Figura modificata da Armillotta M et al., https://doi.org/10.1001/jamacardio.2026.3794. Bibliografia[+] Bibliografia ↑1 Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. ESC Scientific Document Group. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J. 2019;40:237-269. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy462. ↑2 Chapman AR, Taggart C, Boeddinghaus J, Mills NL, Fox KAA. Type 2 myocardial infarction:challenges in diagnosis and treatment. Eur Heart J.2025;46:504-517. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae803.

Lo studio in esame L’aggiornamento della definizione universale di infarto miocardico nasce dalla esigenza di precisare alcuni aspetti, apparsi poco definiti nella 4a definizione, proposta 7 anni fa[1]Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. ESC Scientific Document Group. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J. 2019;40:237-269. … Continua a leggere, soprattutto per quelle condizioni cliniche che non derivano da una causa acuta di natura aterotrombotica. Viene perciò proposta una nuova classificazione su base fisiopatologica, espressa nella Tabella. Le novità riguardano l’inserimento nel “Primary Myocardial Infarction” di quelle condizioni che riducono acutamente il flusso, oltre a quelle di natura aterotrombotica. Quindi la dissezione coronarica, il vasospasmo, la ristenosi, la trombosi di stent tardiva sono tutte situazioni che rientrano entro questa nuova definizione, contrariamente alla precedente[2]Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. ESC Scientific Document Group. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J. 2019;40:237-269. … Continua a leggere. Per la diagnosi di Secondary Myocardial Infarction deve essere dimostrata un’ischemia miocardica acuta secondaria a una condizione (alternativa a quelle che danno origine al Primary Myocardial Infarction) che causi uno squilibrio tra apporto e domanda di ossigeno del miocardio, sia per una aumentata domanda (tachicardia, crisi ipertensiva) che per ridotto apporto (ipotensione, ipossia, anemia). La diagnosi è confermata o dalla presenza di una coronaropatia ostruttiva (che può determinare ischemia nelle condizioni sopra menzionate) oppure da una nuova alterazione di cinesi parietale o assenza di vitalità miocardica. Interessante è anche la nuova posizione sull’infarto procedurale, considerata una “working diagnosis”. Si inizia da una diagnosi di “possibile infarto procedurale” (che si verifichi sia immediatamente post-PCI o post intervento di bypass che entro 30 giorni dalle procedure/interventi), quando si sospetti una complicanza coronarica correlata alle procedure/interventi, sulla base di sintomi e alterazioni elettrocardiografiche confortate da un aumento significativo dei biomarker, in particolare troponina (>5 volte URL per la PCI, >35 volte URL per il bypass). La diagnosi, tuttavia, necessita di conferme quali la presenza di una potenziale causa all’imaging (dissezione coronarica, chiusura di un vaso anche secondario, trombosi di stent, lento flusso o assenza di flusso in ramo coronarico o in un graft etc.), ma soprattutto per l’evidenza di una alterazione nuova della cinesi parietale o assenza di vitalità. Senza questa ultima dimostrazione (che è essenziale per la diagnosi) la condizione deve essere definita “complicanza senza infarto miocardico”. La diagnosi di infarto procedurale è quindi molto più restrittiva di quanto non lo fosse con la precedente definizione. Bibliografia[+] Bibliografia ↑1, ↑2 Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al. ESC Scientific Document Group. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur Heart J. 2019;40:237-269. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy462.

La sindrome del QT lungo (LQTS) è una malattia genetica non frequente (riguarda un neonato ogni 2.000)[1]Schwartz PJ, Malliani A. Electrical alternation of the T-wave: clinical and experimental evidence of its relationship with thesympathetic nervous system and with the long Q-T syndrome. Am Heart J … Continua a leggere . Essa è caratterizzata da un intervallo QT prolungato all’elettrocardiogramma e da una propensione ad aritmie ventricolari maligne (generalmente torsioni di punta che degenerano in fibrillazione ventricolare), che avvengono prevalentemente in condizioni di stress fisico o emotivo. Essa è responsabile di circa il 10% delle morti improvvise che avvengono durante il primo anno di vita. L’intervallo QT, oltre a essere prolungato, ha morfologie bizzarre (vedi Figura) che fanno sospettare la diagnosi prima di procedere alle misurazioni. Il limite superiore di normalità dell’intervallo QT corretto (secondo la formula di Bazett) è 440 msec per gli uomini e 460 msec per le donne. Più lungo l’intervallo QT, maggiore è il rischio aritmico: un intervallo di 500 msec generalmente distingue un rischio moderato da un rischio alto. La presenza di onde T alternanti, che sono riprodotte sperimentalmente dalla stimolazione del ganglio stellato di sinistra[2]Schwartz PJ, Malliani A. Electrical alternation of the T-wave: clinical and experimental evidence of its relationship with the sympathetic nervous system and with the long Q-T syndrome. Am Heart J … Continua a leggere , sono un segno di alta instabilità aritmica premonitrici di fibrillazione ventricolare. I tre maggiori geni associati con la sindrome del QT lungo (presenti nel 90% dei casi) KCNQ1, KCNH2 e SCN5A sono stati identificati nel 1995 e 1996[3]Wang Q, Shen J, Li Z, et al. Cardiac sodium channel mutations in patients with long QT syndrome, an inherited cardiac arrhythmia. Hum Mol Genet 1995;4:1603-7. . Le varianti in KCNQ1 e KCNH2 sono la causa di LQTS tipo 1 e tipo 2 (nel 50% e 40% rispettivamente dei casi totali di LQTS) e riguardano la codifica delle correnti in uscita dei  canali del potassio IKs e IKr, fondamentali per la ripolarizzazione cardiaca: una loro riduzione provoca l’allungamento del QT. Il terzo gene maggiore, SCN5A, codifica per il canale del sodio responsabile della corrente in entrata di sodio (Ina) e le sue varianti patogene causano la LQTS di tipo 3 in circa il 10% dei casi totali di LQTS. La morfologia delle onde T predicono il genotipo specifico (nel LQTS di tipo 1 prevalgono le onde  ampie, nel tipo 2 l’onda T è più bassa e spesso incisa, nel tipo 3 il tratto ST è prolungato e l’onda T simmetrica e tardiva), ma ovviamente non possono sostituire il test genetico): i sintomi (e l’outcome) dipendono dalla durata delle torsioni di punta, variando dalla vertigine sino alla morte improvvisa. Pur esistendo eccezioni, la LQTS di tipo 1 è caratterizzata da una propensione ad aritmie durante stress fisico (soprattutto il nuoto) o emotivo, nella LQTS di tipo 2 invece le aritmie si sviluppano in presenza di forti rumori, a riposo o per interruzione improvvisa del sonno, mentre per la LQTS di tipo 3 le aritmie si manifestano a riposo o durante il sonno. Pur essendo stati proposti alcuni test per la diagnosi di LQTS nei casi ambigui, solo il test ergometrico si è rivelato utile: un QT marcatamente allungato è evidente al quarto minuto di recupero ed è altamente specifico. I caposaldi della terapia farmacologica sono i betabloccanti (propranololo e nadololo, non metoprololo) nelle tre forme, mentre la mexiletina è utile solo nel tipo 2 e soprattutto nel tipo 3. Essendo la risposta a questo farmaco non uniforme, viene utilizzato un test acuto (somministrazione orale di 6/8 mg/Kg e misurazione del QT dopo circa 2 ore): solo i pazienti in cui il QT si accorcia di >40 msec risponderanno clinicamente al farmaco. Nei pazienti non-responsivi alla terapia medica deve essere proposta, in toracoscopia, la rimozione della metà inferiore del ganglio stellato di sinistra (per evitare la sindrome di Horner) e dei primi 4 gangli toracici con risultati clinici eccellenti che riducono nettamente la necessità di ricorso all’impianto di defibrillatore[4]Schwartz PJ, Spazzolini C, Priori SG, et al. Who are the long-QT syndrome patients who receive an implantable cardioverter-defibrillator and what happens to them? Data from the European Long-QT … Continua a leggere. Bibliografia[+] Bibliografia ↑1 Schwartz PJ, Malliani A. Electrical alternation of the T-wave: clinical and experimental evidence of its relationship with thesympathetic nervous system and with the long Q-T syndrome. Am Heart J 1975;89:45-50 ↑2 Schwartz PJ, Malliani A. Electrical alternation of the T-wave: clinical and experimental evidence of its relationship with the sympathetic nervous system and with the long Q-T syndrome. Am Heart J 1975;89:45-50. ↑3 Wang Q, Shen J, Li Z, et al. Cardiac sodium channel mutations in patients with long QT syndrome, an inherited cardiac arrhythmia. Hum Mol Genet 1995;4:1603-7. ↑4 Schwartz PJ, Spazzolini C, Priori SG, et al. Who are the long-QT syndrome patients who receive an implantable cardioverter-defibrillator and what happens to them? Data from the European Long-QT Syndrome Implantable Cardioverter-Defibrillatorm (LQTS ICD) Registry. Circulationm 2010; 122: 1272-82.

La capacità di differenziare, tramite algoritmi elettrocardiografici, le aritmie che provengono dal cono dell’arteria polmonare rispetto a quelle che originano dal tratto di efflusso del ventricolo sinistro, ha notevole importanza clinica. Infatti, le Linee Guida ESC 2022 raccomandano l’ablazione nel paziente sintomatico con aritmie molto frequenti quando l’origine è dal ventricolo destro (RVOT-VA) per l’alta percentuale di successo (80–95%) e basse complicanze, mentre, quando l’origine è dal ventricolo sinistro (LVOT-VA), la terapia medica (betabloccanti, calcio antagonisti non diidropiridinici) rappresenta la prima scelta di trattamento. Inoltre, la differenziazione permette di condurre la procedura ablativa in modo inizialmente corretto scegliendo la via d’accesso appropriata. Tuttavia, non è ancora chiaro quale sia l’algoritmo decisionale più accurato. Lo scopo della metaanalisi (che ha analizzato 22 studi condotti in 3.483 pazienti con aritmie ventricolari provenienti dal tratto di efflusso e trattati con ablazione con radiofrequenza), è stato appunto quello di individuarlo. Sono state perciò confrontate, in una meta-analisi “network”, l’accuratezza diagnostica, la sensibilità e la specificità di 21 differenti algoritmi proposti in letteratura. Il più accurato è apparso il “Weighted hybrid score”[1]Penela D, Falasconi G, Carreño JM, et al. A hybrid clinical and electrocardiographic score to predict the origin of outflow tract ventricular arrhythmias. J Interv Card Electrophysiol … Continua a leggere con una sensibilità dell’83% (0.53- 0.98) e una specificità del 92% (0.68- 0.99), come mostra la Figura 1, pannello A e B. Il “Weighted hybrid score” incorpora 5 variabili facilmente accessibili: la transizione R/S dell’aritmia ventricolare, l’ampiezza dell’onda R in V3, oltre all’età, la presenza di ipertensione e il sesso (Figura 2). Per collocare i dati di sensibilità e di specificità dello score in un contesto clinico, su 1.000 pazienti con aritmie ventricolari provenienti dal tratto di efflusso (con una prevalenza di LVOT del 29%) il “Weighted hybrid score” identificherebbe 297 pazienti come LVOT-VA, di cui 240 correttamente, mancando la diagnosi in 50 e con 57 “falsi positivi”. Bibliografia[+] Bibliografia ↑1 Penela D, Falasconi G, Carreño JM, et al. A hybrid clinical and electrocardiographic score to predict the origin of outflow tract ventricular arrhythmias. J Interv Card Electrophysiol 2023;66:1877–88

L’insufficienza mitralica (IM) funzionale atriale è una entità clinica distinta, recentemente riconosciuta, caratterizzata da un allarga mento dell’anello valvolare secondario a una dilatazione atriale con una incidenza che aumenta all’aumentare dell’età. Benchè il trattamento sia chirurgico, la riparazione percutanea…

Il pacing dell’area della branca sinistra (LBBAP) è stato introdotto nel 2017 sulla base del concetto di “pacing oltre la sede del blocco”, con lo scopo di risolvere alcune criticità del pacing biventricolare nella terapia di resincronizzazione cardiaca, quali l’alta percentuale di “non-responder”, le difficoltà nel reperire una vena target adatta, la stimolazione del nervo frenico. Avendo una ampia area target, LBBAP permette una cattura del sistema di conduzione con una bassa soglia di stimolazione, una stabilità di pacing nel tempo e un outcome favorevole del paziente. Il fascio di His, la branca destra e il lembo settale della tricuspide sono correlati anatomicamente a LBB e fanno da guida iniziale per la procedura. I potenziali registrati sul versante destro del setto suggeriscono…

Un uomo di 70 anni, iperteso e coronaropatico, si presenta al Pronto Soccorso per una storia recente di dispnea e bradicardia. Lo stesso giorno ha ricevuto un messaggio di allerta dall’analizzatore di sonno di cui è munito il suo materasso, che mostrava una frequenza cardiaca (FC) notturna molto bassa (42 bpm). Il controllo effettuato con smart watch ha confermato la bradicardia notturna. Alla presentazione, la FC era 40 bpm e la pressione 127/64 mm Hg. Non vi erano altri dati patologici all’esame obiettivo. L’ECG (vedi Figura) ha mostrato…

L’insufficienza mitralica funzionale di origine atriale (AFMR) è un sottotipo clinico della FMR, che si caratterizza per un rimodellamento dell’atrio sinistro in assenza di una disfunzione ventricolare sinistra . La sua fisiopatologia è intrinsecamente correlata alla fibrillazione atriale e allo scompenso a FE conservata (HFpEF), frequenti nelle persone anziane. Si distingue dall’insufficienza mitralica funzionale di origine ventricolare, perchè la FE è >50% in assenza di una dilatazione del VS. La sua prevalenza, tra le insufficienze mitraliche funzionali, è di circa il 40% e la sua prognosi non è favorevole, simile a quella dell’insufficienza mitralica funzionale ventricolare…