Nell’introduzione Kevin Vernoy di Maastricht sottolinea come la terapia di resincronizzazione cardiaca, attraverso la stimolazione biventricolare (BIVP) in pazienti con insufficienza cardiaca, frazione di eiezione (EF) ridotta e blocco completo di branca sinistra, abbia rivoluzionato il trattamento dello scompenso cardiaco[1]Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, et al. Cardiac-resynchronization therapy for the prevention of heart-failure events. N Engl J Med 2009;361:1329–38. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0906431 . Tuttavia, vi sono alcune limitazioni di BIVP che ne diminuiscono l’impatto clinico, quali la difficoltà in taluni casi di ottenere una stimolazione adeguata della parete ventricolare sinistra, la stimolazione del nervo frenico e una incompleta resincronizzazione. Recentemente, la stimolazione del sistema di conduzione (pacing fascio di His, ma soprattutto il pacing della branca sinistra – LBBP -) ha suscitato molto interesse quale alternativa a BIVP[2]Burri H, Jastrzebski M, Cano O, et al. EHRA clinical consensus statement on conduction system pacing implantation: endorsed by the Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), Canadian Heart Rhythm … Continua a leggere . Lo studio MELOS nel 2022 ha mostrato la fattibilità di LBBP e i suoi potenziali vantaggi su BIVP[3]Jastrzebski M, Kielbasa G, Cano O, et al. Left bundle branch area pacing outcomes: the multicentre European MELOS study. Eur Heart J 2022;43:4161–73. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac445. . Tuttavia, dati recenti hanno segnalato percentuali di successo procedurale di LBBP più basse di quanto atteso[4]Cano O, Jover P, Ayala HD, et al. Left bundle branch pacing versus left ventricular septal pacing as a primary procedural endpoint during left bundle branch area pacing: evaluation of two different … Continua a leggere , soprattutto in presenza di cicatrici ampie del setto interventricolare e di rallentamento della conduzione, determinando una controversia tra i fautori della nuova strategia di stimolazione e i sostenitori del vecchio ma consolidato BIVP. PRO – Ibrahim M , Joza J, Burri H, Vijayaraman P , Harry JGM, Crijns HIJM , and Ellenbogen KA Ci sono molti motivi per preferire il LBBP (più semplice ed efficace della stimolazione del fascio di His) rispetto al tradizionale BIVP. 1) La stimolazione è fisiologica perchè avviene attraverso il sistema di His-Purkinje, generando un fronte di attivazione dall’apice alla base, dall’endocardio all’epicardio, mentre l’attivazione del BIVP proviene sia dall’epicardio del ventricolo sinistro che dall’endocardio del ventricolo destro attraverso un lento propagarsi dell’onda tra i cardiomiociti, dando origine a una parvenza di sincronia. Ne è prova la ridotta durata del QRS con LBBP (mediamente di 56 ms rispetto a 32 ms con BIVP in pazienti scompensati), migliorati gli indici di dissincronia e migliore la risposta emodinamica rispetto a BIVP[5]Arnold AD, Shun-Shin MJ, Keene D, et al. His resynchronization versus biventricular pacing in patients with heart failure and left bundle branch block. J Am Coll Cardiol 2018;72:3112–22. … Continua a leggere. Sono state osservate una riduzione del QRS e migliore performance ventricolare sinistra all’ecocardiografia anche nei pazienti non responsivi a un iniziale impianto di BIVP(8Chen X, Jin Q, Qiu Z, et al. Outcomes of upgrading to LBBP in CRT nonresponders: a prospective, multicenter, nonrandomized, case-control study. JACC Clin Electrophysiol 2024;10:108–20. https://doi.org/10.1016/j. jacep.2023.08.031)). 2) Il rischio aritmico è minore con la stimolazione del sistema di conduzione. Benchè BIVP possa ridurre le aritmie ventricolari grazie a un remodelling favorevole del ventricolo sinistro, sono stati segnalati effetti proaritmici, causati da un aumento del QT e da una maggiore dispersione della ripolarizzazione secondaria alla precoce ripolarizzazione dell’epicardio, creando un substrato per eventuali torsioni di punta. Sono state riportate tachicardie ventricolari nel 4% dei pazienti sottoposti a BIVP a una mediana di 16 giorni dall’impianto[6]Nayak HM, Verdino RJ, Russo AM, et al. Ventricular tachycardia storm after initiation of biventricular pacing: incidence, clinical characteristics, management, and outcome. J Cardiovasc … Continua a leggere. LBBP si associa, inoltre, a un minor rischio di aritmie ventricolari e di insorgenza di fibrillazione atriale rispetto a BIVP.  3) Il beneficio clinico appare migliore con LBBP che con BIVP. Benchè non vi siano al momento ampi studi randomizzati di confronto tra le due strategie di pacing (nota: lo studio HeartSync-LBBP non era stato ancora pubblicato) i dati osservazionali hanno mostrato un notevole beneficio a favore di LBBP: l’ampio studio I-CLAS che ha incluso 1.778 pazienti con EF ≤35% (981 BIVP vs 797 LBBP), ha dimostrato una riduzione dell’endpoint composito di scompenso e mortalità per ogni causa con LBBP. Anche la durata del QRS era significativamente ridotta mentre la EF si normalizzava in una più ampia percentuale di casi[7]Vijayaraman P, Sharma PS, Cano O. et al. Comparison of left bundle branch area pacing and biventricular pacing in candidates for resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2023;82:228–41. … Continua a leggere. 4) Non sempre il BIVP, benchè giudicato tecnicamente ben eseguito, promuove una resincronizzazione efficace, soprattutto per una stimolazione non ottimale del catetere in seno coronarico. Si ritiene che questo si verifichi nel 5-15% dei casi per problemi anatomici. In queste situazioni LBBP èla migliore soluzione di bail-out, come dimostrato in uno studio di 200 pazienti (di cui 156 con insuccesso del pacing del seno coronarico) nel quale LBBP ha ottenuto un restringimento del QRS (170–139 ms) e un miglioramento della EF[8]Vijayaraman P, Herweg B, Verma A, et al. Rescue left bundle branch area pacing in coronary venous lead failure or nonresponse to biventricular pacing: results from International LBBAP Collaborative … Continua a leggere. 5) Le complicazioni procedurali sono minori con LBBP rispetto a BIVP, in particolare eliminando lo sposizionamento dell’elettrodo in seno coronarico e la stimolazione del nervo frenico. La necessità di revisione degli elettrodi è di circa l’1%–3% con LBBP rispetto al 2.9% – 10.6% con BIVP[9]Palmisano P, Dell’Era G, Guerra F, et al. Complications of left bundle branch area pacing compared with biventricular pacing in candidates for resynchronization therapy: results of a propensity … Continua a leggere. 6) Mentre BIVP non appare efficace nei pazienti con scompenso cardiaco associato a blocco di branca destra, alcuni dati preliminari mostrano che LBBP si associa in questa tipologia di pazienti a una riduzione di QRS e miglioramento di EF dal 35% al 43%[10]Vijayaraman P, Cano O, Ponnusamy SS, et al. Left bundle branch area pacing in patients with heart failure and right

Nell’introduzione, Barbato e Gallinoro dell’Ospedale Sant’Andrea di Roma osservano come alla base delle sindromi coronariche acute (ACS) vi sia una rottura o erosione di una placca vulnerabile, generalmente non limitante il flusso. Negli ultimi anni, una considerevole mole di dati, ottenuti soprattutto con l’utilizzo dell’imaging intra-coronarico, ha cercato di individuare le caratteristiche morfologiche di tali placche così da poter mettere in atto terapie preventive riguardo alla loro potenziale instabilizzazione. Inoltre, recenti studi….

Gorey S. – Department of Gerontology, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston Una signora di 75 anni, in buone condizioni generali e funzione cognitiva conservata, si reca al PS per una disfasia durata 15 minuti che, sulla base anche di una risonanza magnetica cerebrale, viene classificata come TIA. Il doppler dei vasi sopra-aortici mostra una stenosi del 70% della arteria carotide interna sinistra, non calcifica e senza trombo sovrapposto. La signora ha un diabete di tipo 2, ex fumatrice (ha smesso da 10 anni) e ha una broncopneumopatia cronica. La eGFR calcolata risulta di 75 ml/min/1.73 m2. L’angioTC mostra un arco aortico di tipo 1 e vasi sopra-aortici senza tortuosità. Il rischio di complicanze chirurgiche, calcolato secondo l’American College of Surgeons Surgical Risk Calculator, è stimato al 5.4%. Quale potrebbe essere la migliore soluzione interventistica: l’endoarteriectomia (che prevede una anestesia generale) oppure uno stenting carotideo (che prevede una sedazione cosciente)? Meglio l’endoarteriectomia  de Borst GJ. – Department of Vascular Surgery, University Medical Center Utrecht, Utrecht, the Netherlands Negli studi randomizzati di confronto tra endorteriectomia e stenting carotideo il rischio di mortalità e stroke a 30 giorni è maggiore per la seconda tecnica rispetto alla prima e, benchè gli eventi annuali successivi siano simili per le due procedure (0.6%), la somma dei rischi risulta maggiore per lo stenting carotideo[1]Brott TG, Calvet D, Howard G, et al. Long-term outcomes of stenting and endarterectomy for symptomatic carotid stenosis: a preplanned pooled analysis of individual patient data. Lancet Neurol … Continua a leggere. La differenza consiste soprattutto in un maggior numero di stroke con lo stenting; ne è riprova uno studio con risonanza magnetica che ha mostrato, dopo la procedura, un maggior numero di nuove lesioni ischemiche cerebrali dopo stenting (50%) che dopo endoarteriectomia (17%)[2]Gensicke H, van der Worp HB, Nederkoorn PJ, et al. Ischemic brain lesions after carotid artery stenting increase future cerebrovascular risk. J Am Coll Cardiol 2015;65:521-9. Benchè la paziente abbia alcune patologie (diabete, broncopneumopatia cronica) che aumentano il rischio chirurgico, il ricorso allo stenting non migliora l’outcome anzi: secondo un ampio studio che ha incluso oltre 10.000 pazienti, esso aumenta il rischio di stroke del 30%, senza variazioni nel rischio di infarto miocardico[3]Yoshida S, Bensley RP, Glaser JD, et al. The current national criteria for carotid artery stenting overestimate its efficacy in patients who are symptomatic and at high risk. J Vasc Surg … Continua a leggere. La paziente dovrebbe essere sottoposta a intervento di endoarteriectomia. Meglio lo stenting carotideo Nguyen TN. – Department of Neurology, Neurosurgery, and Radiology, Boston Medical Center, Boston University Chobanian and Avedisian School of Medicine, Boston La paziente è da considerare ad alto rischio per le sue comorbilità (diabete, broncopneumopatia cronica, ex fumatrice) con una possibilità del 5% di avere un evento serio in conseguenza dell’intervento chirurgico eseguito in anestesia generale. Soprattutto, la patologia broncopneumonica può condizionare una fase post-operatoria travagliata per insufficienza respiratoria e/o insorgenza di polmonite. La scelta dello stenting carotideo in questi pazienti è in armonia con le più recenti Linee Guida sul trattamento dello stroke[4]Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. 2021 Guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline from the American Heart … Continua a leggere. Inoltre, l’anatomia è favorevole allo stenting, sia per l’assenza di tortuosità dei vasi sovraortici che di calcificazioni o trombosi a livello della stenosi da trattare. Il rischio della procedura può essere stimato inferiore al 6%[5]Brott TG, Halperin JL, Abbara S, et al. 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/ SVS guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery … Continua a leggere. Lo studio retrospettivo Carotid Artery Stenting Outcomes by Neurointerventional Surgeons (CASONI), recentemente pubblicato ha mostrato, in 1.445 pazienti sottoposti a stenting carotideo effettuato da neuro-interventisti, una bassa percentuale di complicanze (0.6% di stroke ischemico, 0.3% di emorragia intracranica)[6]Ezzeldin M, Hassan AE, Kerro A, et al. Carotid artery stenting outcomes by neurointerventional surgeons (CASONI). Stroke Vasc Intervent Neurol 2025; 5(1): e001459. doi/10.1161/SVIN.124.001459).. La paziente dovrebbe essere sottoposta quindi a intervento di stenting carotideo. Bibliografia[+] Bibliografia ↑1 Brott TG, Calvet D, Howard G, et al. Long-term outcomes of stenting and endarterectomy for symptomatic carotid stenosis: a preplanned pooled analysis of individual patient data. Lancet Neurol 2019;18: 348-56 ↑2 Gensicke H, van der Worp HB, Nederkoorn PJ, et al. Ischemic brain lesions after carotid artery stenting increase future cerebrovascular risk. J Am Coll Cardiol 2015;65:521-9 ↑3 Yoshida S, Bensley RP, Glaser JD, et al. The current national criteria for carotid artery stenting overestimate its efficacy in patients who are symptomatic and at high risk. J Vasc Surg 2013;58:120-7. ↑4 Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. 2021 Guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2021; 52:e364-e467 ↑5 Brott TG, Halperin JL, Abbara S, et al. 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/ SVS guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease: executive summary.Circulation 2011;124:489-532. ↑6 Ezzeldin M, Hassan AE, Kerro A, et al. Carotid artery stenting outcomes by neurointerventional surgeons (CASONI). Stroke Vasc Intervent Neurol 2025; 5(1): e001459. doi/10.1161/SVIN.124.001459).

Bisogna considerare che la paziente è a basso rischio chirurgico sia considerando l’STS score che l’Euroscore II. In questa categoria di pazienti, il riferimento della letteratura è rappresentato dai dati a lungo termine degli studi PARTNER 3 che hanno mostrato una non-inferiorità della TAVI rispetto a SAVR in una popolazione di età sovrapponibile a quella della paziente in esame. Nella decisione poi bisogna tener conto dei desideri della paziente sulla tipologia di intervento cui accorda la sua preferenza (una lacuna nella presentazione del caso clinico), un aspetto importante che viene segnalato nelle Linee Guida…

La terapia del paziente scompensato in fibrillazione atriale deve ancora essere ben definita. Mentre sono noti gli effetti benefici degli ACE-inibitori, ARBs e antagonisti del recettore per i mineralcorticoidi, anche in termini di riduzione delle recidive di fibrillazione atriale (AF), non ci sono dati di efficacia dimostrata per i betabloccanti. . Recentemente, è stato rivalutato il possibile beneficio derivante da un utilizzo dei glucosidi digitalici a basso dosaggio nei pazienti con FE ridotta …

Il colesterolo LDL rappresenta un fattore di rischio modificabile che ha un rapporto causale con la patologia aterosclerotica . Nonostante il suo valore possa essere efficacemente ridotto con i farmaci attualmente disponibili, sussistono ancora problemi legati al suo trattamento, quali un inizio tardivo della terapia, la difficoltà a ottenere i target raccomandati dalle Linee Guida, una aderenza modesta a uno stile di vita adeguato e ai farmaci. Una problematica tuttora dibattuta riguarda la strategia da adottare per ridurre i livelli di colesterolo LDL. Una prima consiste nel …

Una signora di 75 anni, con storia di ipertensione e malattia coronarica (eseguita PCI qualche anno prima) riceve in dono uno smart watch e attiva la funzione di elettrocardiogramma. La risposta indica la presenza di fibrillazione atriale. La signora, asintomatica e in buone condizioni generali (un ecocardiogramma effettuato 6 mesi prima mostra buona cinesi ventricolare in assenza di valvulopatie significative) si reca dal suo medico che esegue un elettrocardiogramma e riscontra un ritmo sinusale. È in terapia con Ramipril, Atorvastatina e ASA a bassa dose. Viene perciò richiesta una registrazione ECG con patch della durata di 1 mese: l’indagine mostra ritmo sinusale, con un solo parossismo breve (5 minuti) di fibrillazione atriale. Il CHADS-VAsc è 5 (età 2 punti, ipertensione, storia di malattia coronarica, sesso femminile). Quale terapia consigliereste alla signora? Un anticoagulante o la prosecuzione della terapia antiaggregante? OPZIONE 1 – Terapia anticoagulante orale Jeff S. Healey – Population Health Research Institute, Hamilton Health Sciences, Hamilton, ON, Canada; Division of Cardiology, McMaster University, Hamilton, ON, Canada Il rischio di stroke è inferiore nella fibrillazione atriale subclinica (come quella individuata nella signora), rispetto a quella clinicamente manifesta[1]Healey JS, Connolly SJ, Gold MR, et al. Subclinical atrial fibrillation and the risk of stroke. N Engl J Med 2012; 366: 120-9..  Per questo motivo, nei pazienti in cui l’aritmia era riconosciuta solo da dispositivi indossabili o impiantabili, sono stati eseguiti due studi, il NOAH-AFNET 6 e l’ARTESiA che hanno confrontato rispettivamente edoxaban versus placebo e apixaban versus ASA. Una analisi di sottogruppo del secondo studio[2]Lopes RD, Granger CB, Wojdyla DM, et al. Apixaban vs aspirin according to CHA2DS2-VASc score in subclinical atrial fibrillation: insights from ARTESiA. J Am Coll Cardiol 2024;84: 354-64 ha mostrato un beneficio dell’anticoagulazione quando il CHADS-VAsc score era >4, con una incidenza di eventi tromboembolici del 2.25% all’anno nei pazienti in ASA che si riducevano del 56% nel gruppo apixaban con un number needed to treat =25. Tuttavia, questi effetti erano associati a un aumento del bleeding maggiore nei pazienti  anticoagulati, anche se il number needed to harm risultava più elevato (n=59). Le Linee Guida Nord Americane raccomandano l’anticoagulazione per un rischio tromboembolico annuo di almeno il 2% (e lo suggeriscono quando è tra 1% e 2%); quindi, nella paziente in esame vi è una indicazione all’anticoagulante secondo Linee Guida. Inoltre, il maggior rischio emorragico, associato all’utilizzo dell’anticoagulante, risulta più attenuato nella paziente in esame rispetto a pazienti non trattati con farmaci antitrombotici, in quanto essa già assumeva ASA, da sospendere dopo l’avvio dell’anticoagulante. Inoltre non va dimenticata l’attitudine dei pazienti a dare la priorità a una prevenzione dello stroke rispetto al rischio di bleeding[3]Lahaye S, Regpala S, Lacombe S, et al. Evaluation of patients’ attitudes towards stroke prevention and bleeding risk in atrial fibrillation. Thromb Haemost 2014; 111: 465-73. OPZIONE 2 – Meglio proseguire con l’antiaggregante piastrinico Paulus Kirchhof – Department of Cardiology, University Heart and Vascular Center Hamburg, University Medical Center Hamburg-Eppendorf, Hamburg, Germany La terapia anticoagulante non appare indicata in quanto il rischio di stroke per la paziente, che ha una fibrillazione atriale subclinica, è di circa l’1% all’anno in base allo studio LOOP[4]Svendsen JH, Diederichsen SZ, Højberg S, et al. Implantable loop recorder detection of atrial fibrillation to prevent stroke (the LOOP study): a randomised controlled trial. Lancet 2021;398: 1507-16. (nota: il calcolo è diverso rispetto al precedente perchè basato su un riferimento differente della letteratura). Inoltre, il burden aritmico è molto basso (5 minuti di fibrillazione individuata in 1 mese di registrazione = 0.012%), osservazione che rende ancora meno probabile un evento tromboembolico e quindi meno efficace una profilassi con anticoagulante[5]Becher N, Metzner A, Toennis T, Kirchhof P, Schnabel RB. Atrial fibrillation burden: a new outcome predictor and therapeutic target. Eur Heart J 2024; 45: 2824-38. A fronte di questa altamente verisimile mancanza di efficacia, il rischio di bleeding risulterebbe comunque più elevato se fosse instaurata una terapia anticoagulante rispetto alla continuazione della terapia antiaggregante. Tuttavia, anche se la decisione iniziale non appare in favore di una terapia anticoagulante, un monitoraggio nel tempo sembra necessario perchè il burden aritmico potrebbe aumentare e con esso il rischio tromboembolico spostando l’ago della bilancia verso una decisione contraria a quella iniziale. Considerazioni conclusive Il caso è controverso, la letteratura di riferimento modesta con risultati talora contrastanti. Il rischio tromboembolico dipende essenzialmente da due fattori nei pazienti con fibrillazione atriale subclinica: il punteggio del CHADS-VAsc score e il burden aritmico. Nella paziente qui presentata il CHADS-VAsc era elevato, ma il burden aritmico molto modesto, il che rende ogni decisione ancora più difficile e opinabile. Una recente meta-analisi degli studi NOAHAFNET 6 e ARTESiA[6]Schnabel RB, Juan Benezet-Mazuecos J, Nina Becher N, et al. Anticoagulation in device-detected atrial fibrillation with or without vascular disease: a combined analysis of the NOAH-AFNET 6 and … Continua a leggere ha mostrato un beneficio dell’anticoagulazione (vedi Journal Map n. 109) quando è presente una storia di malattia cardiovascolare (come nel caso in esame). Si tratta comunque di una analisi post-hoc che genera ipotesi, non certezze. In mancanza di evidenze solide, qualunque decisione terapeutica possa il clinico assumere, in casi simili può essere accettata, purchè ben descritta e motivata. La rivalutazione nel tempo appare essenziale. Bibliografia[+] Bibliografia ↑1 Healey JS, Connolly SJ, Gold MR, et al. Subclinical atrial fibrillation and the risk of stroke. N Engl J Med 2012; 366: 120-9. ↑2 Lopes RD, Granger CB, Wojdyla DM, et al. Apixaban vs aspirin according to CHA2DS2-VASc score in subclinical atrial fibrillation: insights from ARTESiA. J Am Coll Cardiol 2024;84: 354-64 ↑3 Lahaye S, Regpala S, Lacombe S, et al. Evaluation of patients’ attitudes towards stroke prevention and bleeding risk in atrial fibrillation. Thromb Haemost 2014; 111: 465-73 ↑4 Svendsen JH, Diederichsen SZ, Højberg S, et al. Implantable loop recorder detection of atrial fibrillation to prevent stroke (the LOOP study): a randomised controlled trial. Lancet 2021;398: 1507-16. ↑5 Becher N, Metzner A, Toennis T, Kirchhof P, Schnabel RB. Atrial fibrillation burden: a new outcome predictor and therapeutic target. Eur Heart J 2024; 45: 2824-38 ↑6

I trigliceridi (TG) non circolano liberamente nel sangue, ma legati a lipoproteine a densità molto bassa (VLDL), chilomicroni e lipoproteine di rimanenza (“remnants”). I chilomicroni non sono generalmente presenti nel sangue a digiuno, al contrario delle VLDL e dei “remnants” che servono come fonte di energia per i tessuti periferici quando le lipasi (in particolare la lipoprotein-lipasi (LPL) agiscono sui TG rilasciando acidi grassi utilizzati per la beta-ossidazione per produrre energia. I chilomicroni, per la loro dimensione (>100 nm), non possono passare l’endotelio, al contrario delle VLDL e dei “remnants” (<35 nm) che possono interagire, attrraverso le apo-B, con le componenti della matrice extracellulare. È da notare che VLDL e “remnants” contengono più colesterolo per particella delle LDL; tuttavia, mentre il ruolo delle LDL nell’aterogenesi è chiaro, quello dei trigliceridi rimane ancora oscuro.

La doppia terapia antiaggregante (DAPT) per 12 mesi è un caposaldo del trattamento delle sindromi coronariche acute (ACS) sin dalla pubblicazione dello studio CURE nel 2001. L’evoluzione delle conoscenze ha portato dapprima all’utilizzo di inibitori del recettore piastrinico P2Y12 (P2Y12-i) più potenti di clopidogrel e successivamente a una riconsiderazione della durata della DAPT sulla base di un ridimensionamento del rischio della trombosi dello stent (grazie all’utilizzo di materiali meno trombogenici e alla riduzione degli eventi ischemici per una più efficace prevenzione secondaria) e di una maggiore consapevolezza delle conseguenze connesse al rischio emorragico…

La controversia si apre con la presentazione di un paziente di 54 anni senza fattori di rischio coronarico (e senza alcuna terapia farmacologica) in cui viene diagnosticato un NSTEMI ed eseguita PCI su una stenosi dell’80% della coronaria destra (la sinistra non presenta stenosi significative). L’esame obiettivo è nella norma e la pressione arteriosa nei limiti. La funzione ventricolare sinistra alla dimissione è nella norma (FE 55%). Non si sono registrati episodi aritmici durante la degenza. La domanda è: prescrivereste un betabloccante alla dimissione?