Gorey S. – Department of Gerontology, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston Una signora di 75 anni, in buone condizioni generali e funzione cognitiva conservata, si reca al PS per una disfasia durata 15 minuti che, sulla base anche di una risonanza magnetica cerebrale, viene classificata come TIA. Il doppler dei vasi sopra-aortici mostra una stenosi del 70% della arteria carotide interna sinistra, non calcifica e senza trombo sovrapposto. La signora ha un diabete di tipo 2, ex fumatrice (ha smesso da 10 anni) e ha una broncopneumopatia cronica. La eGFR calcolata risulta di 75 ml/min/1.73 m2. L’angioTC mostra un arco aortico di tipo 1 e vasi sopra-aortici senza tortuosità. Il rischio di complicanze chirurgiche, calcolato secondo l’American College of Surgeons Surgical Risk Calculator, è stimato al 5.4%. Quale potrebbe essere la migliore soluzione interventistica: l’endoarteriectomia (che prevede una anestesia generale) oppure uno stenting carotideo (che prevede una sedazione cosciente)? Meglio l’endoarteriectomia  de Borst GJ. – Department of Vascular Surgery, University Medical Center Utrecht, Utrecht, the Netherlands Negli studi randomizzati di confronto tra endorteriectomia e stenting carotideo il rischio di mortalità e stroke a 30 giorni è maggiore per la seconda tecnica rispetto alla prima e, benchè gli eventi annuali successivi siano simili per le due procedure (0.6%), la somma dei rischi risulta maggiore per lo stenting carotideo[1]Brott TG, Calvet D, Howard G, et al. Long-term outcomes of stenting and endarterectomy for symptomatic carotid stenosis: a preplanned pooled analysis of individual patient data. Lancet Neurol … Continua a leggere. La differenza consiste soprattutto in un maggior numero di stroke con lo stenting; ne è riprova uno studio con risonanza magnetica che ha mostrato, dopo la procedura, un maggior numero di nuove lesioni ischemiche cerebrali dopo stenting (50%) che dopo endoarteriectomia (17%)[2]Gensicke H, van der Worp HB, Nederkoorn PJ, et al. Ischemic brain lesions after carotid artery stenting increase future cerebrovascular risk. J Am Coll Cardiol 2015;65:521-9. Benchè la paziente abbia alcune patologie (diabete, broncopneumopatia cronica) che aumentano il rischio chirurgico, il ricorso allo stenting non migliora l’outcome anzi: secondo un ampio studio che ha incluso oltre 10.000 pazienti, esso aumenta il rischio di stroke del 30%, senza variazioni nel rischio di infarto miocardico[3]Yoshida S, Bensley RP, Glaser JD, et al. The current national criteria for carotid artery stenting overestimate its efficacy in patients who are symptomatic and at high risk. J Vasc Surg … Continua a leggere. La paziente dovrebbe essere sottoposta a intervento di endoarteriectomia. Meglio lo stenting carotideo Nguyen TN. – Department of Neurology, Neurosurgery, and Radiology, Boston Medical Center, Boston University Chobanian and Avedisian School of Medicine, Boston La paziente è da considerare ad alto rischio per le sue comorbilità (diabete, broncopneumopatia cronica, ex fumatrice) con una possibilità del 5% di avere un evento serio in conseguenza dell’intervento chirurgico eseguito in anestesia generale. Soprattutto, la patologia broncopneumonica può condizionare una fase post-operatoria travagliata per insufficienza respiratoria e/o insorgenza di polmonite. La scelta dello stenting carotideo in questi pazienti è in armonia con le più recenti Linee Guida sul trattamento dello stroke[4]Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. 2021 Guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline from the American Heart … Continua a leggere. Inoltre, l’anatomia è favorevole allo stenting, sia per l’assenza di tortuosità dei vasi sovraortici che di calcificazioni o trombosi a livello della stenosi da trattare. Il rischio della procedura può essere stimato inferiore al 6%[5]Brott TG, Halperin JL, Abbara S, et al. 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/ SVS guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery … Continua a leggere. Lo studio retrospettivo Carotid Artery Stenting Outcomes by Neurointerventional Surgeons (CASONI), recentemente pubblicato ha mostrato, in 1.445 pazienti sottoposti a stenting carotideo effettuato da neuro-interventisti, una bassa percentuale di complicanze (0.6% di stroke ischemico, 0.3% di emorragia intracranica)[6]Ezzeldin M, Hassan AE, Kerro A, et al. Carotid artery stenting outcomes by neurointerventional surgeons (CASONI). Stroke Vasc Intervent Neurol 2025; 5(1): e001459. doi/10.1161/SVIN.124.001459).. La paziente dovrebbe essere sottoposta quindi a intervento di stenting carotideo. Bibliografia[+] Bibliografia ↑1 Brott TG, Calvet D, Howard G, et al. Long-term outcomes of stenting and endarterectomy for symptomatic carotid stenosis: a preplanned pooled analysis of individual patient data. Lancet Neurol 2019;18: 348-56 ↑2 Gensicke H, van der Worp HB, Nederkoorn PJ, et al. Ischemic brain lesions after carotid artery stenting increase future cerebrovascular risk. J Am Coll Cardiol 2015;65:521-9 ↑3 Yoshida S, Bensley RP, Glaser JD, et al. The current national criteria for carotid artery stenting overestimate its efficacy in patients who are symptomatic and at high risk. J Vasc Surg 2013;58:120-7. ↑4 Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. 2021 Guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2021; 52:e364-e467 ↑5 Brott TG, Halperin JL, Abbara S, et al. 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/ SVS guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery disease: executive summary.Circulation 2011;124:489-532. ↑6 Ezzeldin M, Hassan AE, Kerro A, et al. Carotid artery stenting outcomes by neurointerventional surgeons (CASONI). Stroke Vasc Intervent Neurol 2025; 5(1): e001459. doi/10.1161/SVIN.124.001459).

Bisogna considerare che la paziente è a basso rischio chirurgico sia considerando l’STS score che l’Euroscore II. In questa categoria di pazienti, il riferimento della letteratura è rappresentato dai dati a lungo termine degli studi PARTNER 3 che hanno mostrato una non-inferiorità della TAVI rispetto a SAVR in una popolazione di età sovrapponibile a quella della paziente in esame. Nella decisione poi bisogna tener conto dei desideri della paziente sulla tipologia di intervento cui accorda la sua preferenza (una lacuna nella presentazione del caso clinico), un aspetto importante che viene segnalato nelle Linee Guida…

La terapia del paziente scompensato in fibrillazione atriale deve ancora essere ben definita. Mentre sono noti gli effetti benefici degli ACE-inibitori, ARBs e antagonisti del recettore per i mineralcorticoidi, anche in termini di riduzione delle recidive di fibrillazione atriale (AF), non ci sono dati di efficacia dimostrata per i betabloccanti. . Recentemente, è stato rivalutato il possibile beneficio derivante da un utilizzo dei glucosidi digitalici a basso dosaggio nei pazienti con FE ridotta …

Il colesterolo LDL rappresenta un fattore di rischio modificabile che ha un rapporto causale con la patologia aterosclerotica . Nonostante il suo valore possa essere efficacemente ridotto con i farmaci attualmente disponibili, sussistono ancora problemi legati al suo trattamento, quali un inizio tardivo della terapia, la difficoltà a ottenere i target raccomandati dalle Linee Guida, una aderenza modesta a uno stile di vita adeguato e ai farmaci. Una problematica tuttora dibattuta riguarda la strategia da adottare per ridurre i livelli di colesterolo LDL. Una prima consiste nel …

Una signora di 75 anni, con storia di ipertensione e malattia coronarica (eseguita PCI qualche anno prima) riceve in dono uno smart watch e attiva la funzione di elettrocardiogramma. La risposta indica la presenza di fibrillazione atriale. La signora, asintomatica e in buone condizioni generali (un ecocardiogramma effettuato 6 mesi prima mostra buona cinesi ventricolare in assenza di valvulopatie significative) si reca dal suo medico che esegue un elettrocardiogramma e riscontra un ritmo sinusale. È in terapia con Ramipril, Atorvastatina e ASA a bassa dose. Viene perciò richiesta una registrazione ECG con patch della durata di 1 mese: l’indagine mostra ritmo sinusale, con un solo parossismo breve (5 minuti) di fibrillazione atriale. Il CHADS-VAsc è 5 (età 2 punti, ipertensione, storia di malattia coronarica, sesso femminile). Quale terapia consigliereste alla signora? Un anticoagulante o la prosecuzione della terapia antiaggregante? OPZIONE 1 – Terapia anticoagulante orale Jeff S. Healey – Population Health Research Institute, Hamilton Health Sciences, Hamilton, ON, Canada; Division of Cardiology, McMaster University, Hamilton, ON, Canada Il rischio di stroke è inferiore nella fibrillazione atriale subclinica (come quella individuata nella signora), rispetto a quella clinicamente manifesta[1]Healey JS, Connolly SJ, Gold MR, et al. Subclinical atrial fibrillation and the risk of stroke. N Engl J Med 2012; 366: 120-9..  Per questo motivo, nei pazienti in cui l’aritmia era riconosciuta solo da dispositivi indossabili o impiantabili, sono stati eseguiti due studi, il NOAH-AFNET 6 e l’ARTESiA che hanno confrontato rispettivamente edoxaban versus placebo e apixaban versus ASA. Una analisi di sottogruppo del secondo studio[2]Lopes RD, Granger CB, Wojdyla DM, et al. Apixaban vs aspirin according to CHA2DS2-VASc score in subclinical atrial fibrillation: insights from ARTESiA. J Am Coll Cardiol 2024;84: 354-64 ha mostrato un beneficio dell’anticoagulazione quando il CHADS-VAsc score era >4, con una incidenza di eventi tromboembolici del 2.25% all’anno nei pazienti in ASA che si riducevano del 56% nel gruppo apixaban con un number needed to treat =25. Tuttavia, questi effetti erano associati a un aumento del bleeding maggiore nei pazienti  anticoagulati, anche se il number needed to harm risultava più elevato (n=59). Le Linee Guida Nord Americane raccomandano l’anticoagulazione per un rischio tromboembolico annuo di almeno il 2% (e lo suggeriscono quando è tra 1% e 2%); quindi, nella paziente in esame vi è una indicazione all’anticoagulante secondo Linee Guida. Inoltre, il maggior rischio emorragico, associato all’utilizzo dell’anticoagulante, risulta più attenuato nella paziente in esame rispetto a pazienti non trattati con farmaci antitrombotici, in quanto essa già assumeva ASA, da sospendere dopo l’avvio dell’anticoagulante. Inoltre non va dimenticata l’attitudine dei pazienti a dare la priorità a una prevenzione dello stroke rispetto al rischio di bleeding[3]Lahaye S, Regpala S, Lacombe S, et al. Evaluation of patients’ attitudes towards stroke prevention and bleeding risk in atrial fibrillation. Thromb Haemost 2014; 111: 465-73. OPZIONE 2 – Meglio proseguire con l’antiaggregante piastrinico Paulus Kirchhof – Department of Cardiology, University Heart and Vascular Center Hamburg, University Medical Center Hamburg-Eppendorf, Hamburg, Germany La terapia anticoagulante non appare indicata in quanto il rischio di stroke per la paziente, che ha una fibrillazione atriale subclinica, è di circa l’1% all’anno in base allo studio LOOP[4]Svendsen JH, Diederichsen SZ, Højberg S, et al. Implantable loop recorder detection of atrial fibrillation to prevent stroke (the LOOP study): a randomised controlled trial. Lancet 2021;398: 1507-16. (nota: il calcolo è diverso rispetto al precedente perchè basato su un riferimento differente della letteratura). Inoltre, il burden aritmico è molto basso (5 minuti di fibrillazione individuata in 1 mese di registrazione = 0.012%), osservazione che rende ancora meno probabile un evento tromboembolico e quindi meno efficace una profilassi con anticoagulante[5]Becher N, Metzner A, Toennis T, Kirchhof P, Schnabel RB. Atrial fibrillation burden: a new outcome predictor and therapeutic target. Eur Heart J 2024; 45: 2824-38. A fronte di questa altamente verisimile mancanza di efficacia, il rischio di bleeding risulterebbe comunque più elevato se fosse instaurata una terapia anticoagulante rispetto alla continuazione della terapia antiaggregante. Tuttavia, anche se la decisione iniziale non appare in favore di una terapia anticoagulante, un monitoraggio nel tempo sembra necessario perchè il burden aritmico potrebbe aumentare e con esso il rischio tromboembolico spostando l’ago della bilancia verso una decisione contraria a quella iniziale. Considerazioni conclusive Il caso è controverso, la letteratura di riferimento modesta con risultati talora contrastanti. Il rischio tromboembolico dipende essenzialmente da due fattori nei pazienti con fibrillazione atriale subclinica: il punteggio del CHADS-VAsc score e il burden aritmico. Nella paziente qui presentata il CHADS-VAsc era elevato, ma il burden aritmico molto modesto, il che rende ogni decisione ancora più difficile e opinabile. Una recente meta-analisi degli studi NOAHAFNET 6 e ARTESiA[6]Schnabel RB, Juan Benezet-Mazuecos J, Nina Becher N, et al. Anticoagulation in device-detected atrial fibrillation with or without vascular disease: a combined analysis of the NOAH-AFNET 6 and … Continua a leggere ha mostrato un beneficio dell’anticoagulazione (vedi Journal Map n. 109) quando è presente una storia di malattia cardiovascolare (come nel caso in esame). Si tratta comunque di una analisi post-hoc che genera ipotesi, non certezze. In mancanza di evidenze solide, qualunque decisione terapeutica possa il clinico assumere, in casi simili può essere accettata, purchè ben descritta e motivata. La rivalutazione nel tempo appare essenziale. Bibliografia[+] Bibliografia ↑1 Healey JS, Connolly SJ, Gold MR, et al. Subclinical atrial fibrillation and the risk of stroke. N Engl J Med 2012; 366: 120-9. ↑2 Lopes RD, Granger CB, Wojdyla DM, et al. Apixaban vs aspirin according to CHA2DS2-VASc score in subclinical atrial fibrillation: insights from ARTESiA. J Am Coll Cardiol 2024;84: 354-64 ↑3 Lahaye S, Regpala S, Lacombe S, et al. Evaluation of patients’ attitudes towards stroke prevention and bleeding risk in atrial fibrillation. Thromb Haemost 2014; 111: 465-73 ↑4 Svendsen JH, Diederichsen SZ, Højberg S, et al. Implantable loop recorder detection of atrial fibrillation to prevent stroke (the LOOP study): a randomised controlled trial. Lancet 2021;398: 1507-16. ↑5 Becher N, Metzner A, Toennis T, Kirchhof P, Schnabel RB. Atrial fibrillation burden: a new outcome predictor and therapeutic target. Eur Heart J 2024; 45: 2824-38 ↑6

I trigliceridi (TG) non circolano liberamente nel sangue, ma legati a lipoproteine a densità molto bassa (VLDL), chilomicroni e lipoproteine di rimanenza (“remnants”). I chilomicroni non sono generalmente presenti nel sangue a digiuno, al contrario delle VLDL e dei “remnants” che servono come fonte di energia per i tessuti periferici quando le lipasi (in particolare la lipoprotein-lipasi (LPL) agiscono sui TG rilasciando acidi grassi utilizzati per la beta-ossidazione per produrre energia. I chilomicroni, per la loro dimensione (>100 nm), non possono passare l’endotelio, al contrario delle VLDL e dei “remnants” (<35 nm) che possono interagire, attrraverso le apo-B, con le componenti della matrice extracellulare. È da notare che VLDL e “remnants” contengono più colesterolo per particella delle LDL; tuttavia, mentre il ruolo delle LDL nell’aterogenesi è chiaro, quello dei trigliceridi rimane ancora oscuro.

La doppia terapia antiaggregante (DAPT) per 12 mesi è un caposaldo del trattamento delle sindromi coronariche acute (ACS) sin dalla pubblicazione dello studio CURE nel 2001. L’evoluzione delle conoscenze ha portato dapprima all’utilizzo di inibitori del recettore piastrinico P2Y12 (P2Y12-i) più potenti di clopidogrel e successivamente a una riconsiderazione della durata della DAPT sulla base di un ridimensionamento del rischio della trombosi dello stent (grazie all’utilizzo di materiali meno trombogenici e alla riduzione degli eventi ischemici per una più efficace prevenzione secondaria) e di una maggiore consapevolezza delle conseguenze connesse al rischio emorragico…

La controversia si apre con la presentazione di un paziente di 54 anni senza fattori di rischio coronarico (e senza alcuna terapia farmacologica) in cui viene diagnosticato un NSTEMI ed eseguita PCI su una stenosi dell’80% della coronaria destra (la sinistra non presenta stenosi significative). L’esame obiettivo è nella norma e la pressione arteriosa nei limiti. La funzione ventricolare sinistra alla dimissione è nella norma (FE 55%). Non si sono registrati episodi aritmici durante la degenza. La domanda è: prescrivereste un betabloccante alla dimissione?

L’angina o ischemia in presenza di stenosi coronariche non ostruttive (ANOCA/INOCA) include una serie di condizioni cliniche che richiedono strumenti diagnostici avanzati per individuare i vari endotipi che la compongono. La valutazione funzionale invasiva, raccomandata dalle Linee Guida nei pazienti con sintomi persistenti (classe I, livello di evidenza B) si basa tuttavia su dati limitati e non è scevra di potenziali rischi. Rappresenta quindi…