Great debate: ablation of atrial fibrillation should be performed in patients with heart failure with reduced ejection fraction

La terapia del paziente scompensato in fibrillazione atriale deve ancora essere ben definita. Mentre sono noti gli effetti benefici degli ACE-inibitori, ARBs e antagonisti del recettore per i mineralcorticoidi, anche in termini di riduzione delle recidive di fibrillazione atriale (AF), non ci sono dati di efficacia dimostrata per i betabloccanti^[1]Kotecha D, Holmes J, Krum H, Altman DG, Manzano L, Cleland JG, et al. Beta-blockers in heart failure collaborative group. Efficacy of β blockers in patients with heart failure plus atrial … Continua a leggere. Per quanto riguarda la terapia ablativa, i risultati appaiono controversi per i pazienti con HFrEF e assenti per i pazienti con HFmrEF e FE conservata. Le stesse linee guida ESC appaiono contraddittorie: se da un lato quelle relative alla AF del 2024 assegnano una raccomandazione di classe I (livello di evidenza B) all’ablazione nei pazienti ad alto rischio di sviluppare una cardiomiopatia indotta da tachicardia, le linee guida 2021 sullo scompenso sono più prudenti e osservano che i risultati della procedura danno buoni risultati sui sintomi, mentre gli effetti sulla mortalità e sulle riospedalizzazioni sono da riconsiderare data la scarsità di eventi osservati nei trial di riferimento.

PRO

Cecilia Linde Heart, Vascular and Neurology Theme, Karolinska, University Hospital, Stockholm, Sweden.

La AF peggiora le condizioni cliniche dei pazienti scompensati, sia per la perdita del contributo atriale al riempimento ventricolare, che per la frequenza cardiaca spesso elevata tale da indurre una “cardiomiopatia indotta dalla tachicardia”, oltre agli effetti peggiorativi nel tempo del rimodellamento ventricolare e conseguente presenza e/o deterioramento di insufficienza mitralica. Il ripristino del ritmo sinusale può avvenire attraverso la cardioversione, una metodologia efficace, ma non gradita ai pazienti, soprattutto se deve essere ripetuta nel tempo. La terapia farmacologica è spesso gravata da effetti collaterali e non sempre osservata. Il farmaco più efficace nel paziente scompensato per la profilassi antiaritmica è l’amiodarone, ma il timore di complicanze tiroidee, polmonari o epatiche ne limita l’utilizzo a lungo termine. L’ablazione offre un’alternativa alla terapia farmacologica. Deve essere chiaro al clinico che l’ablazione è tanto più efficace quanto è più precocemente effettuata nella storia clinica del paziente scompensato in AF. L’esperienza del registro danese^[2]Tønnesen J, Ruwald MH, Pallisgaard J, Rasmussen PV, Johannessen A, Hansen J, et al. Lower recurrence rates of atrial fibrillation and MACE events after early compared to late ablation: a Danish … Continua a leggere mostra che se l’ablazione è eseguita entro un anno dalla prima manifestazione di AF rispetto a un intervento più tardivo, migliore è l’evoluzione clinica dei pazienti, con minori probabilità di recidive aritmiche e addirittura maggiore sopravvivenza. L’evidenza a favore dell’ablazione viene da studi randomizzati i cui risultati hanno indotto gli estensori delle linee guida nordamericane del 2023 a indicare l’ablazione con una classe di raccomandazione I nei pazienti HFrEF. Lo studio più convincente è il CASTLE-HF^[3]Marrouche NF, Brachmann J, Andresen D, Siebels J, Boersma L, Jordaens L, et al. Catheter ablation for atrial fibrillation with heart failure. N Engl J Med 2018;378: 417–27. … Continua a leggere che ha randomizzato 398 pazienti con HF lieve/moderata (EF 32.5%) ad ablazione AF o terapia medica. Ad una mediana di follow-up di 38 mesi, l’ablazione ha ridotto del 38% un endpoint composito di morte per ogni causa e ospedalizzazione per scompenso. Il 63% dei pazienti ablati a 5 anni erano in ritmo sinusale (con un incremento di EF dell’8%) versus il 22% di quelli in terapia medica (la cui EF rimaneva sostanzialmente immodificata). I dati favorevoli all’ablazione sono stati confermati anche in pazienti con HF “end stage” nello studio CASTLE Htx^[4]Sohns C, Fox H, Marrouche NF, Crijns HJGM, Costard-Jaeckle A, Bergau L, et al; CASTLE HTx Investigators. Catheter ablation in end-stage heart failure with atrial fibrillation. N Engl J Med … Continua a leggere. Mancano dati a favore dell’ablazione nei pazienti con HFpEF, nonostante l’alta prevalenza di AF, ma sono in corso alcuni studi che forniranno dati a breve termine.

CONTRO

Milton Packer, Baylor University Medical Center, Dallas, TX, USA

Nei pazienti HF la presenza di AF non è la causa di un outcome peggiore, ma è solo un marker di miopatia atriale. In presenza di un sovraccarico di pressione o di volume, l’epicardio rilascia mediatori infiammatori che favoriscono l’insorgere dell’aritmia. È la miopatia atriale (e la conseguente stasi sanguigna) a determinare il rischio di stroke, che è dimostrato non essere temporalmente correlato con i parossismi di AF^[5]Brambatti M, Connolly SJ, Gold MR, Morillo CA, Capucci A, Muto C, et al. Temporal relationship between subclinical atrial fibrillation and embolic events. Circulation 2014; 129:2094–9. … Continua a leggere. L’ablazione non cura la miopatia atriale, anzi con la fibrosi che determina, può aggravarla. L’elevata frequenza che talora accompagna i parossismi di AF non procura danni al paziente e non vi è vantaggio clinico dall’ottenere una frequenza media di 60–80 b.p.m. rispetto a una di 80–100 b.p.m.^[6]Van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns HJ, Tuininga YS, Tijssen JG, Alings AM, et al. Lenient versus strict rate control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2010;362: 1363–73. … Continua a leggere. Utilizzare i betabloccanti per rallentare il ritmo può alterare la capacità d’esercizio del paziente scompensato e rende conto del mancato beneficio di questi farmaci nel migliorare la sopravvivenza^[7]Mareev Y, Cleland JG. Should beta-blockers be used in patients with heart failure and atrial fibrillation? Clin Ther 2015;37:2215–24. https://doi.org/10.1016/j.clinthera.2015. 08.017.. Bisogna anche sfatare il mito che la presenza di AF sia un fattore di aggravamento della prognosi nei pazienti HFrEF. Quando le analisi vengono aggiustate per le variabili confondenti, non risulta alcun effetto della AF sulla mortalità, mentre il rischio di ospedalizzazioni aumenta del 20/30%^[8]Butt JH, Docherty KF, Jhund PS, de Boer RA, Böhm M, Desai AS, et al. Dapagliflozin and atrial fibrillation in heart failure with reduced ejection fraction: insights from DAPA-HF. Eur J Heart Fail … Continua a leggere. I trial condotti per verificare gli effetti dell’ablazione versus la terapia medica hanno gravi limitazioni metodologiche, essendo studi in aperto, ove i sintomi riportati possono essere influenzati dalla conoscenza dell’appartenenza del paziente a uno specifico gruppo randomizzato. Inoltre, il principio dell’“intention to treat” è stato violato dal mancato conteggio degli eventi nel “blanking period” e dall’utilizzo di farmaci nel gruppo di controllo che possono essere dannosi (come una posologia elevata di betabloccanti che può indurre pericolose bradiaritmie). Nello specifico, una critica circostanziata è rivolta ai trial che hanno confrontato l’efficacia dell’ablazione nei confronti della sola terapia medica, in particolare allo studio CASTLE-HF^[9]Packer M, Kowey PR. Building castles in the sky: catheter ablation in patients with atrial fibrillation and chronic heart failure. Circulation 2018;138:751–3. https://doi.org/10. … Continua a leggere che, secondo l’autore, ha “costruito castelli in cielo”. L’autore sottolinea che i pazienti nel gruppo di controllo avevano più frequentemente diabete e cardiopatia ischemica, essendo così a maggior rischio dei pazienti ablati ed evidenzia la scarsità di informazioni sui farmaci utilizzati per il trattamento dello scompenso cardiaco. Circa il 10% dei pazienti sono stati persi al follow-up, una percentuale troppo elevata per uno studio randomizzato; inoltre, la non considerazione del “blanking period” ha penalizzato il gruppo controllo in quanto sono occorse molte più ospedalizzazioni per scompenso in quel periodo nel gruppo ablato (n=21) rispetto al gruppo placebo (n=13). L’autore non risparmia critiche anche al CASTLE-Htx trial, nel quale si sono verificati troppo pochi eventi per aver arruolato pazienti “end stage” e che ha mostrato un vantaggio di sopravvivenza per l’ablazione, pur con una differenza modesta di “AF burden” di solo il 20% tra i due gruppi.