Inquadramento L’ipertensione polmonare, secondaria a una patologia del cuore sinistro, è un fattore prognostico importante nella storia clinica del paziente scompensato[1]Humbert M, Kovacs G, Hoeper MM, et al. 2022 ESC/ERS guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J 2022;43:3618-731.. Essa può essere distinta in una forma post-capillare isolata (presente quando la pressione media polmonare è >20 mmHg e la media capillare >15 mmHg con una resistenza vascolare polmonare ≤2 unità Wood) e una forma mista pre-capillare e post-capillare (pressione polmonare media >20 mmHg, pressione media capillare >15 mmHg e resistenza vascolare polmonare >2 unità Wood). Questa seconda forma comporta la prognosi peggiore[2]Chen S-L, Zhang F-F, Xu J, et al. Pulmonary artery denervation to treat pulmonary arterial hypertension: the single-center, prospective, first-in-man PADN-1 study (first-in-man pulmonary artery … Continua a leggere. Non vi sono terapie farmacologiche mirate al trattamento di queste forme cliniche. Lo studio in esame Lo studio randomizzato in aperto PADN-HF-PH, condotto in 25 centri cinesi tra l’agosto 2023 e il febbraio 2025, ha inteso verificare l’efficacia e la sicurezza di una procedura di denervazione dell’arteria polmonare (PADN) in pazienti con ipertensione polmonare secondaria a una patologia cardiaca (pressione media polmonare >20 mmHg e pressione media capillare >15 mmHg) con qualunque valore di FE, in classe NYHA II-IV e con un episodio di scompenso nei tre mesi precedenti l’arruolamento. L’età media dei pazienti (di cui 134 randomizzati a PADN e 130 a terapia medica ottimale) era 66 anni, la metà rappresentata da donne, il 47% in classe NYHA III-IV. Nei pazienti randomizzati a PADN, dopo il cateterismo cardiaco è stato avanzato un catetere tipo Pig-tail con 10 elettrodi e un diametro di circa 1.1/1.2 volte quello del tronco dell’arteria polmonare. L’ablazione con radiofrequenza è stata effettuata per 150 secondi a temperatura controllata (50°) in 3 sedi situate nel tratto distale del tronco e alla biforcazione con il ramo sinistro. Lo studio si basava su una ipotesi di superiorità della PADN versus la terapia medica ottimale, prevedendo un peggioramento clinico (outcome primario dello studio: composito di mortalità, trapianto cardiaco o di polmone, ospedalizzazione per scompenso, necessità per un paziente ambulatoriale di terapia endovenosa, diminuzione del 10% della distanza al 6-min walking test) atteso al 24% nel gruppo controllo e all’11% nel gruppo trattato medicalmente, con una potenza dell’87% e un livello di significatività alfa a due code <5%. A una mediana di follow-up di 338 giorni, si è verificato un peggioramento clinico in 25 pazienti sottoposti a PADN e 42 in terapia medica ottimale (incidenza Kaplan–Meier a 2 anni 25.7% vs 51.5%, HR 0.49, 95% CI, 0.30 – 0.82; P=0.006). Gli eventi per le varie componenti dell’outcome primario sono mostrati nella Tabella. Ulteriori dati a favore di PADN sono stati: un aumento, rispetto al gruppo controllo, della distanza percorsa al 6-min. walking test (+16 metri), un aumento del punteggio del Kansas City Questionnaire sulla qualità di vita (+ 4 punti) e una riduzione di NTproBNP (- 92 pg/ml). Take home message Nei pazienti con ipertensione polmonare associata a patologia e scompenso del cuore sinistro, la denervazione dell’arteria polmonare ha ridotto gli eventi correlati a un deterioramento clinico rispetto alla terapia medica ottimale. Interpretazione dei dati Lo studio PADN-HF-PH è il primo trial randomizzato, condotto su un numero relativamente ampio di pazienti, a proporre una nuova strategia di trattamento per una patologia (ipertensione polmonare post-capillare o mista pre e post-capillare) sinora orfana di terapie farmacologiche specifiche. Infatti i farmaci approvati per il trattamento dell’ipertensione polmonare del gruppo 1 secondo la classificazione WHO, non hanno dato risultati confortanti nelle forme post-capillari o miste. Nello studio cinese, i risultati ottenuti con la denervazione sono stati brillanti, avendo indotto una riduzione degli eventi correlati a un deterioramento clinico del 35%, con un NNT=3.9 pazienti da trattare per prevenire un episodio di scompenso cardiaco. Una aumentata attività simpatica contribuisce alla vasocostrizione e al rimodellamento delle arteriole polmonari, condizionando l’”uncoupling” tra arteria polmonare e ventricolo destro e la progressiva disfunzione ventricolare destra. Il meccanismo alla base del miglioramento clinico consiste verosimilmente non solo in una riduzione dell’afterload del ventricolo destro, ma anche grazie alla facilitazione del filling ventricolare sinistro e dell’interazione tra i ventricoli, riducendo così le pressioni di riempimento, come dimostrato da studi ecocardiografici seriati[3]Berthelot E, Bauer F, Eicher J-C, et al. Pulmonary hypertension in chronic heart failure: definitions, advances, and unanswered issues. ESC Heart Fail 2018;5:755-63.. Diventa interessante anche l’analisi presentata per sottogruppi che mostrerebbe ampie differenze nell’efficacia della procedura (anche se non supportate da indagine statistica per policy del New England Journal of Medicine) con risultati più favorevoli alla denervazione nella popolazione femminile, nei pazienti con scompenso a FE conservata e nella ipertensione polmonare post-capillare (Figura). La modesta efficacia nei pazienti con ipertensione polmonare mista (sia post-capillare che pre-capillare, CpcPH nella Figura) appare piuttosto singolare visto che l’intervento dovrebbe ridurre le resistenze polmonari e teoricamente favorire un miglioramento proprio in questa tipologia di ipertensione polmonare. Appare chiaro che questi dati debbano essere confermati e approfonditi da ulteriori studi che valutino efficacia e sicurezza di questa nuova tecnica. Bibliografia[+] Bibliografia ↑1 Humbert M, Kovacs G, Hoeper MM, et al. 2022 ESC/ERS guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J 2022;43:3618-731. ↑2 Chen S-L, Zhang F-F, Xu J, et al. Pulmonary artery denervation to treat pulmonary arterial hypertension: the single-center, prospective, first-in-man PADN-1 study (first-in-man pulmonary artery denervation for treatment of pulmonary artery hypertension). J Am Coll Cardiol 2013;62:1092-100. ↑3 Berthelot E, Bauer F, Eicher J-C, et al. Pulmonary hypertension in chronic heart failure: definitions, advances, and unanswered issues. ESC Heart Fail 2018;5:755-63.

Inquadramento L’embolia polmonare a rischio intermedio alto (definita dalla presenza di stabilità emodinamica, ma in presenza di disfunzione ventricolare destra associata ad aumento di troponina e/o di peptide natriuretico) è una condizione che può condurre a deterioramento clinico nonostante la terapia anticoagulante standard[1]Hagiya H, Harada K, Nishimura Y, et al. Global trends in mortality related to pulmonary embolism: an epidemiological analysis of data from the World Health Organization mortality database from 2001 … Continua a leggere. Le Linee Guida non raccomandano l’uso della fibrinolisi per il rischio emorragico associato, che può comportare anche emorragia cerebrale[2]Meyer G, Vicaut E, Danays T, et al. Fibrinolysis for patients with intermediate risk pulmonary embolism. N Engl J Med 2014;370:1402-11.. In questa patologia non vi sono ancora sufficienti dati per indicare l’utilizzo di una terapia trombolitica diretta effettuata con catetere. Lo studio in esame Lo studio (PRAGUE 26) randomizzato in aperto, non sponsorizzato da industrie, è stato condotto in 11 centri della Repubblica Ceca. Sono stati randomizzati 558 pazienti con embolia polmonare a rischio intermedio-alto (valore mediano dell’indice Pulmonary Embolism Severity = 93, corrispondente a una popolazione a rischio intermedio) a una trombolisi diretta con alteplase a bassa dose effettuata da catetere (“catheter-directed thrombolysis” – gruppo CDT, n=280), associata a terapia anticoagulante o a “standard care” (sola terapia anticoagulante n=278). I pazienti di età > 80 anni venivano esclusi. L’età mediana era 64 anni, il 41% era rappresentato da donne e il 49.5% trasportato da altri ospedali. L’embolia era bilaterale nella quasi totalità dei casi (98.2%) e il rapporto ventricolo destro/ ventricolo sinistro = 1.13. Il tempo mediano tra randomizzazione e inizio della CDT è stato di 76 minuti. Alteplase veniva iniettato nel catetere a un dosaggio 1 mg/ora sino a una dose totale di 20 mg (10 mg per ciascun ramo principale dell’arteria polmonare interessato dall’embolia). La terapia anticoagulante era effettuata con eparina non frazionata o a basso peso molecolare con eventuale passaggio dopo 24 ore ad anticoagulante orale a discrezione del curante. La numerosità di campione è stata determinata sulla base di una potenza dell’80% e su una ipotesi di superiorità di CDT versus standard care (riduzione assoluta di 4.5 percentuali, da 6% a 1.5%, dell’outcome primario, rappresentato da un composito di morte per ogni causa, recidiva embolica, scompenso cardio-respiratorio o collasso (definito per presenza di arresto cardiaco, shock, necessità di ECMO, intubazione del paziente o necessità di ventilazione meccanica non-invasiva e un valore di National Early Warning Score ≥9 confermato da 2 misure consecutive distanziate di 15 minuti). L’Early Warning Score è un punteggio basato su frequenza respiratoria, saturazione 02, pressione arteriosa, frequenza cardiaca, temperatura corporea. L’outcome primario si è verificato in 2 pazienti del gruppo CDT (0.7%) e in 19 pazienti (6.8%) del gruppo standard care (relative risk, 0.10; 95% CI 0.02 – 0.44; P<0.001). La differenza era dipendente soprattutto da una minore incidenza di scompenso o collasso cardio-respiratorio, come dettagliato nella Tabella. Il rapporto ecocardiografico ventricolo destro/ventricolo sinistro è sceso a 0.94 nel gruppo CDT e a 1.07 nel gruppo standard care. Si è osservato un bleeding clinicamente rilevante nel 4.6% dei pazienti del gruppo CDT e nel 5.0% dei pazienti “standard care”. Non è stata osservata alcuna differenza tra i due gruppi per quanto riguardava i bleeding maggiori (criterio ISTH 1.8% versus 2.5%) ma vi sono state due emorragie cerebrali nel gruppo CDT. Peraltro, la mortalità è stata di 1 solo paziente a 30 giorni nel gruppo CDT versus 4 nel gruppo standard care nei primi 7 giorni. Take home message Nei pazienti con embolia polmonare a rischio intermedio-alto, la trombolisi con alteplase, effettuata tramite catetere e associata ad anticoagulazione, ha ridotto un outcome primario a 7 giorni rappresentato dalla mortalità per ogni causa, embolia polmonare ricorrente, scompenso o collasso cardio-respiratorio rispetto alla sola terapia anticoagulante. Interpretazione dei dati Commentando i dati dello studio, gli autori osservano come la differenza tra i due gruppi, a favore della trombolisi effettuata con catetere, sia dipesa soprattutto dalla riduzione del deterioramento clinico del paziente, mentre la mortalità è stata piuttosto bassa. Quest’ultimo dato sarebbe dipeso dall’aver eseguito lo studio in un contesto di centri di terzo livello, nei quali il monitoraggio dei pazienti è più costante e permette di ricorrere eventualmente, in caso di insuccesso della terapia anticoagulante, a una strategia interventistica di riperfusione “rescue” (11 pazienti randomizzati a “standard care” nello studio presente furono trattati infatti nel corso della degenza con trombolisi da catetere). Gli autori notano, tuttavia, che la maggior parte dei pazienti con embolia polmonare viene trattata in ospedali piccoli, dove il ricorso a terapie invasive di riperfusione non è possibile. Essi sostengono che, alla luce dei recenti dati della letteratura e del trial presentato, sarebbe necessario istituire percorsi di “hub-spoke” per questa patologia acuta, simili a quelli già collaudati per l’infarto STEMI. Diventa inevitabile il confronto tra lo studio PRAGUE 26 e il precedente studio HI-PEITHO, che aveva invece dimostrato la superiorità di una trombolisi effettuata da catetere e facilitata dagli ultrasuoni, rispetto alla standard care[3]Rosenfield K, Klok FA, Piazza G, et al. Ultrasound-facilitated, catheter-directed fibrinolysis for acute pulmonary embolism. N Engl J Med 2026;394:197-199.. Infatti al congresso ESC, Irene Lang di Vienna ha basato il suo commento alla presentazione in “Hotline session” del trial ceco sottolineando soprattutto analogie e differenze tra i due studi. Entrambi sono risultati favorevoli alle tecniche interventistiche di riperfusione, con dati molto simili e sostanzialmente derivati dalla prevenzione del deterioramento clinico nella prima settimana dopo l’evento acuto. Tuttavia, HI-PEITHO aveva arruolato una popolazione a rischio maggiore: basti confrontare il rapporto tra ventricolo destro e sinistro che in quello studio era superiore a 1.50, mentre in PRAGUE 26 era decisamente minore (valore medio 1.14). Bibliografia[+] Bibliografia ↑1 Hagiya H, Harada K, Nishimura Y, et al. Global trends in mortality related to pulmonary embolism: an epidemiological analysis of data from the World Health Organization mortality database from 2001 to 2023. eClinicalMedicine 2025; 86: 103389. ↑2 Meyer G, Vicaut E, Danays T, et al. Fibrinolysis for patients with intermediate risk pulmonary embolism. N Engl J Med

Inquadramento Le Linee Guida raccomandano l’utilizzo di anticoagulanti nei pazienti in fibrillazione atriale (AF) con CHA2DS2-VASc score di 2 per gli uomini e 3 per le donne, essendo considerati a rischio elevato[1]Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, et al. 2024 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery … Continua a leggere. Per i pazienti a rischio intermedio (con valori dello score = 1 per gli uomini e 2 per le donne) la raccomandazione a favore degli anticoagulanti è meno decisa (IIa secondo le Linee Guida ESC), poiché l’evidenza è meno netta (livello di evidenza C). Lo studio in esame Lo studio randomizzato in aperto SINGLE AF, condotto in 18 centri coreani, ha coinvolto 1.803 pazienti con AF (prevalentemente parossistica, 70%) a rischio intermedio con CHA2DS2-VASc = 1 per gli uomini (n=1.376, 76%) e 2 per le donne (n=527, 24%) con età media di 60 anni. Erano esclusi i pazienti con clearance della creatinina < 30 ml/min. I pazienti sono stati randomizzati a ricevere anticoagulante diretto (gruppo DOAC n=902, con apixaban 5 mg x 2 utilizzato nel 67% dei casi, rivaroxaban 20 mg/15 mg utilizzato nel 28% dei casi), oppure a nessun trattamento (gruppo “no treatment”, n=901). I più frequenti fattori di rischio erano l’ipertensione (51% dei casi) e l’età ≥65 anni (32% dei casi). Il CHA2DS2-VASc score mediano era = 1. Il rischio emorragico era molto basso nella popolazione arruolata (HAS BLED medio 0.5). Da notare che il 37% dei pazienti randomizzati al “no treatment” assumeva farmaci antipiastrinici. Lo studio era disegnato per avere una potenza dell’80% per dimostrare una superiorità dei DOAC rispetto al “no treatment” (riduzione dell’endpoint primario, un composito di stroke, tromboembolismo sistemico, morte per ogni causa e bleeding maggiore) con incidenze a 24 mesi rispettivamente del 2% e del 4.5%. A 24 mesi l’endpoint primario si è verificato nello 0.5% dei pazienti in DOAC e nell’1.5% dei pazienti nel gruppo “no treatment” (differenza −1.0%; 95% CI, da −2.0 a −0.1; P=0.03; HR 0.31; 95% CI, 0.10 – 0.94, vedi Figura). Si è verificato uno stroke in 3 pazienti (0.3%) del gruppo DOAC e in 10 (1.1%) del gruppo “no treatment” (HR 0.30, 95% CI 0.08-1.08). Non si sono verificati decessi per causa cardiovascolare nei due gruppi. Il bleeding maggiore (incluso nell’endpoint primario) si è verificato nello 0.3% dei pazienti in DOAC e nello 0.5% di quelli in “no treatment” (HR 0.75; 95% CI, 0.17 – 3.35), mentre il bleeding non maggiore ma clinicamente rilevante è stato riscontrato nel 2.5% del gruppo DOAC e nell’1.6% del “no treatment” (HR 1.58; 95% CI, 0.81 to 3.08). Figura modificata da Kim D et al., https://doi.org/10.1056/NEJMoa2607978. Take home message Nei pazienti con fibrillazione atriale a rischio intermedio di stroke, la terapia con DOAC ha ridotto significativamente un endpoint primario composto da stroke, tromboembolismo sistemico, morte per ogni causa e bleeding maggiore, rispetto all’assenza di trattamento anticoagulante. Interpretazione dei dati Sottolineando i dati rilevanti dello studio (riduzione da parte della terapia con DOAC rispetto al “no treatment” di un endpoint composito che includeva eventi tromboembolici ed emorragici maggiori), gli autori osservano che tali risultati debbono essere considerati con cautela, in quanto il numero di eventi osservati è stato molto inferiore (di circa il 50%) rispetto a quelli attesi. È necessario quindi che le conclusioni riguardanti la necessità di trattamento con DOAC dei pazienti con fibrillazione atriale a rischio intermedio debbano essere confermate da ulteriori studi. Altre criticità del trial SINGLE AF sono state illustrate da Isabelle van Gelder di Groningen nel suo commento alla presentazione del trial coreano al congresso ESC di Monaco. Una criticità è rappresentata dalla applicabilità dei risultati ottenuti in SINGLE AF all’ampia popolazione di pazienti a rischio tromboembolico intermedio in cui insorga una fibrillazione atriale. Infatti i pazienti arruolati nel trial coreano erano prevalentemente di sesso maschile, con età inferiore a 65 anni, creando incertezza sul fatto che i dati rilevati da SINGLE AF possano essere validi anche per soggetti più anziani e di sesso femminile. Inoltre, sembrerebbe che la popolazione coreana sana, senza precedenti di fibrillazione atriale, sia più incline ad avere ictus, una volta insorta l’aritmia, rispetto a popolazioni caucasiche. Non va dimenticato, poi, che gli ictus invalidanti sono occorsi in numero esiguo (2 nel gruppo DOAC e 1 nel gruppo “no treatment”) e che si sono verificate 2 emorragie cerebrali, entrambe nel gruppo DOAC. Infine, sulla mancata differenza di bleeding dei due gruppi, può aver pesato il fatto che oltre un terzo dei pazienti randomizzati a “no treatment” con DOAC assumessero (la stragrande maggioranza senza necessità) un antiaggregante piastrinico. Bibliografia[+] Bibliografia ↑1 Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, et al. 2024 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2024;45:3314-414.

Inquadramento Circa la metà dei pazienti sottoposti a TAVI presenta una coronaropatia e circa il 20% viene trattato con PCI[1]Mack MJ, Leon MB, Thourani VH, et al. Transcatheter aortic-valve replacement with a balloon-expandable valve in low-risk patients. N Engl J Med 2019;380:1695-705.. Tuttavia, non è chiaro il timing della procedura di rivascolarizzazione: generalmente viene effettuata prima della TAVI (secondo le Linee Guida se le stenosi severe sono su tratti prossimali dei vasi principali)[2]Praz F, Borger MA, Lanz J, et al. 2025 ESC/EACTS guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2025;46:4635-736., ma una strategia post-TAVI ha i suoi fautori in quanto la PCI verrebbe eseguita in un paziente emodinamicamente stabile, non in doppia terapia antiaggregante, anche se vi sono perplessità riguardo alla difficoltà di accesso agli osti coronarici. Lo studio in esame Lo studio, internazionale, randomizzato, in aperto è stato condotto in 48 centri europei (quattro centri italiani). I 986 pazienti arruolati con stenosi aortica severa, candidati a TAVI e con una coronaropatia suscettibile di trattamento interventistico, sono stati assegnati o a una PCI prima della sostituzione valvolare percutanea (PCI pre-TAVI, n= 488) o a una PCI eseguita dopo la sostituzione valvolare (n= 498, PCI post-TAVI). L’età mediana dei pazienti era 82 anni, il 34% rappresentato da donne e oltre la metà in classe NYHA III-IV. Il Syntax score mediano era 10 e la coronaropatia trattata era prevalentemente monovasale (66%) e il vaso più frequentemente dilatato era la discendente anteriore (63%). Le protesi impiantate erano per il 95% di tipo “balloon-expandable”. La numerosità di campione è stata calcolata ipotizzando una non-inferiorità di PCI post-TAVI versus PCI pre-TAVI, sulla base di una incidenza a 1 anno di eventi inclusi nell’endpoint primario (morte per ogni causa, infarto non fatale, rivascolarizzazione su base ischemica, riospedalizzazione correlata alla valvulopatia, alla rivascolarizzazione e allo scompenso, bleeding invalidante, minaccioso o maggiore) pari al 15% in entrambi i gruppi, con un margine di non-inferiorità del 6.6% (limite superiore dell’intervallo di confidenza al 95%). Nel gruppo PCI post-TAVI il tempo mediano tra randomizzazione e TAVI è stato di 8 giorni, mentre la successiva PCI è stata eseguita a una mediana di 27 giorni dopo la TAVI; nel gruppo PCI pre-TAVI la PCI è stata effettuata a una mediana di 2 giorni dopo la randomizzazione, mentre la successiva TAVI è stata eseguita dopo 13 giorni. A 1 anno di follow-up l’endpoint primario è occorso nel 22.2% del gruppo PCI post-TAVI e nel 24.2% del gruppo PCI pre-TAVI (differenza di rischio −2.0%, 95% CI da −7.4% a + 3.4%; P<0.001 per non-inferiorità). Gli eventi corrispondenti alle singole componenti dell’endpoint primario sono mostrati nella Tabella. Take home message Nei pazienti con stenosi aortica severa e presenza di coronaropatia da rivascolarizzare percutaneamente, una strategia di PCI post-TAVI si è dimostrata non inferiore rispetto a una strategia di PCI pre-TAVI per un endpoint composito a 1 anno che comprendeva mortalità, eventi ischemici ed emorragici e nuove ospedalizzazioni. Interpretazione dei dati Il timing della PCI nei pazienti candidati a TAVI ha una sua indubbia rilevanza pratica. Nella maggior parte dei centri la PCI viene eseguita prima della sostituzione valvolare, sia perché l’accesso agli osti coronarici non è ostacolato dalla presenza della protesi, sia per evitare l’ischemia miocardica che altrimenti sarebbe provocata dal pacing ventricolare rapido eseguito durante la procedura di TAVI. Tuttavia anche la scelta di effettuare la PCI dopo la TAVI offre potenziali vantaggi, perché vi è una maggiore stabilità clinica del paziente e un minor rischio emorragico in quanto i pazienti non sono in doppia, ma in singola terapia antiaggregante. Inoltre, come dimostrato nello studio FAITAVI[3]Ribichini FL, Scarsini R, Pesarini G, et al. Physiology vs angiography-guided percutaneous coronary intervention in transcatheter aortic valve implantation: the FAITAVI trial. Eur Heart J … Continua a leggere, se si utilizza l’FFR per indagare la significatività delle stenosi prima dell’intervento, il risultato potrebbe portare a una sottostima delle lesioni in quanto la rimozione dell’ostacolo rappresentato dalla valvola stenotica comporta un aumento della gittata cardiaca e, di conseguenza, del flusso iperemico indotto dall’adenosina. Vi è da osservare che lo studio è stato eseguito in una popolazione anziana (82 anni l’età mediana) una caratteristica che giustificherebbe l’incidenza di eventi decisamente più elevata di quella attesa (da 7 a 9 punti percentuali in più rispetto alla incidenza ipotizzata per il calcolo della numerosità di campione), così come un bleeding che ha sfiorato il 10% nel gruppo PCI pre-TAVI, la variabile che ha permesso di raggiungere la significatività statistica di non-inferiorità tra i due gruppi. Da notare infine che la TAVI è stata eseguita utilizzando protesi valvolari “balloon expandable”, un dispositivo che consente un raggiungimento più agevole degli osti coronarici rispetto alla protesi “self expanding”. Una problematica a monte di quella al centro dello studio TAVI PCI è se sia effettivamente necessario trattare con PCI le stenosi coronariche, anche se significative, nel paziente sottoposto a TAVI. A questo interrogativo risponderà lo studio COMPLETE TAVR, tuttora in corso, che in oltre 4.000 pazienti confronterà una strategia di rivascolarizzazione completa con PCI delle lesioni coronariche significative versus la terapia medica ottimale. Bibliografia[+] Bibliografia ↑1 Mack MJ, Leon MB, Thourani VH, et al. Transcatheter aortic-valve replacement with a balloon-expandable valve in low-risk patients. N Engl J Med 2019;380:1695-705. ↑2 Praz F, Borger MA, Lanz J, et al. 2025 ESC/EACTS guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2025;46:4635-736. ↑3 Ribichini FL, Scarsini R, Pesarini G, et al. Physiology vs angiography-guided percutaneous coronary intervention in transcatheter aortic valve implantation: the FAITAVI trial. Eur Heart J 2026;47:3257-3266.

Inquadramento L’efficacia e la sicurezza dell’utilizzo di statine nei soggetti anziani, senza precedente patologia cardiovascolare, è tuttora oggetto di discussione[1]Gurwitz JH, Go AS, Fortmann SP. Statins for primary prevention in older adults: uncertainty and the need for more evidence. JAMA 2016;316:1971-2. poiché le evidenze a favore sono derivate da studi generali su popolazioni non selezionate per età e non da trial specificamente disegnati negli individui di età avanzata. Inoltre, questi pazienti hanno una serie di patologie concomitanti associate, che necessitano di politerapie che potrebbero generare interazioni farmacologiche con le statine[2]Ridker PM, Danielson E, Fonseca FAH, et al. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. N Engl J Med 2008;359:2195-207.. Infine, vi è tuttora incertezza sulla sicurezza della somministrazione a lungo termine di farmaci ipolipemizzanti rispetto allo sviluppo di demenza. Lo studio in esame Lo studio, randomizzato, in doppio cieco placebo-controllato, condotto sul territorio con la collaborazione di medici generalisti in Australia, ha arruolato 9.971 partecipanti di età ≥ 70 anni senza precedenti di malattia cardiovascolare (assenza di infarto, stroke, angina, scompenso, patologia carotidea, periferica, aneurisma aortico, esiti di bypass o PCI) diabete o demenza. I pazienti sono stati invitati a due visite con intervallo di 4 settimane durante le quali eseguivano un test cognitivo, esami di laboratorio, dove venivano accertate eventuali invalidità (utilizzando per valutare l’indipendenza fisica l’indice di Katz) e assumevano placebo (per testare l’aderenza alla terapia). Al termine di questo periodo avveniva la randomizzazione ad atorvastatina 40 mg (n= 4.984) o placebo (n=4.987). L’endpoint primario era duplice: L’età media era di 74.7 anni, il 52% era rappresentato da donne; il 46% assumeva farmaci ipotensivi, il 21% farmaci analgesici e 15% farmaci anticoagulanti o antiaggreganti. Il valore medio di colesterolo LDL basale era 127 mg/dL, ridotto di 48 mg/dL nel gruppo assegnato ad atorvastatina e di 16 mg/dL nel gruppo placebo. L’aderenza alla terapia statinica è stata del 66% a 3.1 anni e 55.6% a 5 anni; per il placebo le percentuali corrispondenti sono state 61.3% e 47.0%. A una mediana di follow-up di 5.9 anni, l’endpoint primario 1 si è verificato nel 10.9 per 1.000 persone/anno nel gruppo atorvastatina e nel 15.5 per 1.000 persone/anno nel gruppo placebo (hazard ratio, 0.70; 95% confidence interval [CI], 0.61 – 0.82; P<0.001). La riduzione operata da atorvastatina è stata ampia per l’infarto miocardico (2.9 per 1.000 persone/anno versus 5.0 per 1.000 persone-anno, hazard ratio 0.57; 95% CI, 0.43 – 0.75) e la necessità di rivascolarizzazione coronarica (4 versus 7 per 1.000 persone/anno, hazard ratio 0.57; 95% CI, 0.45 – 0.72), mentre non è stata significativamente differente la mortalità per ogni causa (13.0 versus 14.3 per 1.000 persone-anno) e quella cardiovascolare (2.4 per 1.000 persone-anno nei due gruppi). Non significativamente differenti anche l’insorgenza di demenza e invalidità. Per quanto riguarda l’endpoint 2 esso si è verificato nel 21.6 per 1.000 persone/anno del gruppo atorvastatina e nel 23 per 1.000 persone/anno del gruppo placebo (hazard ratio, 0.94; 95% CI, 0.84 – 1.05; P=0.25) (Figura 1). Sono stati riportati eventi avversi seri nel 2.7% del gruppo atorvastatina e nel 2.7% del gruppo placebo. È da notare l’aumento di diabete (4% versus 2.7%), di disturbi epatobiliari (1.4% versus 0.3%) e muscoloscheletrici (32% versus 29.4%) nel gruppo atorvastatina rispetto al placebo. Take home message In una popolazione anziana seguita per una mediana di follow-up di circa 6 anni, l’utilizzo di atorvastatina in prevenzione primaria ha ridotto un endpoint composito di morte cardiovascolare, infarto, stroke e rivascolarizzazione coronarica, ma non ha aumentato la sopravvivenza senza comparsa di demenza o invalidità. Interpretazione dei dati Lo studio è di grande importanza clinica in quanto è il primo appositamente disegnato nella popolazione anziana per verificare l’efficacia e la sicurezza della terapia con statine in prevenzione primaria. La riduzione dell’endpoint primario (costituito dal composito di morte cardiovascolare, infarto, stroke, necessità di rivascolarizzazione) è stato ottenuto grazie a una riduzione di infarto miocardico e della necessità di rivascolarizzazione coronarica, mentre nessun effetto favorevole è stato dimostrato nè sulla mortalità cardiovascolare nè su quella per ogni causa. Come osservano gli autori, tuttavia, le morti per causa cardiaca sono state relativamente poche (il 20% di quelle totali) non permettendo quindi di evidenziare una efficacia in proposito del farmaco. Lo studio invece non ha mostrato una differenza statisticamente significativa per quanto riguarda l’altro endpoint primario costituito dalla mortalità per ogni causa, dall’evenienza di demenza e di invalidità (vedi Figura). Anche questo risultato, peraltro può essere considerato un successo del farmaco, che non mostrerebbe effetti collaterali tali da contrastare la sua efficacia terapeutica nel ridurre gli eventi cardiovascolari. Vi è da segnalare tuttavia che alcuni eventi avversi (disturbi muscolo scheletrici ed epatobiliari così come l’insorgenza di diabete) sono risultati più frequenti, benchè in percentuali modeste, nei pazienti randomizzati ad atorvastatina. Considerando i risultati nei sottogruppi (Figura 2) si può notare come i benefici maggiori indotti dalla statina, si siano osservati negli individui anziani con pressione arteriosa più elevata (la differenza nei pazienti con PA sistolica < 128 mmHg non è significativa, al contrario di quanto osservato in coloro che avevano valori pressori più alti), nei soggetti con BMI elevato (al contrario se il BMI era < 25 il beneficio appare modesto) e con colesterolo HDL nel terzile più basso. Non è stato possibile valutare la presenza di una possibile interazione nei risultati ottenuti per queste variabili, in quanto la rivista non consente tale analisi. Pur in assenza di un dato statistico a conforto, sembrerebbe tuttavia che gli effetti favorevoli più ampi siano stati raggiunti nei soggetti a rischio più elevato. Sarebbe perciò auspicabile una analisi dei dati basata sulla suddivisione dei pazienti in base al profilo di rischio, in quanto potrebbe permettere una personalizzazione della prevenzione primaria nel paziente anziano. Bibliografia[+] Bibliografia ↑1 Gurwitz JH, Go AS, Fortmann SP. Statins for primary prevention in older adults: uncertainty and the need for more evidence. JAMA 2016;316:1971-2. ↑2 Ridker PM, Danielson E, Fonseca FAH, et al. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. N Engl

Inquadramento La doppia terapia antipiastrinica (DAPT), dopo una sindrome coronarica acuta, può essere protratta oltre i 12 mesi canonici se vi è un elevato rischio ischemico. Tuttavia il prolungamento della DAPT può causare un aumento degli eventi emorragici[1]Yeh RW, Secemsky EA, Kereiakes DJ, et al. Development and validation of a prediction rule for benefit and harm of dual antiplatelet therapy beyond 1 year after percutaneous coronary intervention. … Continua a leggere. Alcuni studi recenti hanno mostrato la superiorità di clopidogrel versus ASA quale terapia a lungo termine in prevenzione secondaria[2]Koo B-K, Kang J, Park KW, et al. Aspirin versus clopidogrel for chronic maintenance monotherapy after percutaneous coronary intervention (HOST-EXAM): an investigator-initiated, prospective, … Continua a leggere. Resta da verificare se la monoterapia con clopidogrel possa rappresentare una alternativa valida alla DAPT protratta nei casi in cui questa terapia sia ritenuta necessaria. Lo studio in esame Lo studio condotto in 19 centri della Corea del Sud ha randomizzato in aperto 3.203 pazienti sottoposti a PCI con impianto di DES e già trattati con DAPT per 12 mesi senza aver manifestato eventi ischemici o emorragici: 1.601 sono stati assegnati a terapia con solo clopidogrel, mentre 1.602 hanno prolungato la DAPT. Per essere inclusi, i pazienti dovevano avere almeno un criterio clinico o angiografico di elevato rischio ischemico (PCI per sindrome coronarica acuta 79%, diabete 40%, tronco comune non protetto 10%, lesioni lunghe diffuse 68%, biforcazioni 27%, coronaropatia multivasale con multipli stent 35%). La durata del follow-up previsto era 24 mesi. I pazienti così arruolati avevano un’età media di 62.6 anni e il 19% era rappresentato da donne. Gli infarti (STEMI e NSTEMI) costituivano il 50% della casistica. Il disegno dello studio prevedeva una non-inferiorità di clopidogrel versus la DAPT, ipotizzando una incidenza di eventi inclusi nell’endpoint primario (net adverse clinical events: composito di morte per ogni causa, infarto, stroke, trombosi di stent, bleeding BARC 2,3,5) con un margine di non-inferiorità di 2.3%, valutato sul valore più alto dell’intervallo di confidenza al 90%. A 24 mesi, l’endpoint primario si è verificato nel 5% del gruppo clopidogrel e nel 5.1% del gruppo DAPT (differenza di rischio −0.1%, 90% CI da −1.3 a 1.2; P=0.001 per non-inferiorità). Vi è stato un significativo eccesso di eventi ischemici (morte per ogni causa, infarto, stroke, trombosi di stent) nel gruppo clopidogrel (3.7%) rispetto a DAPT (1.6%, hazard ratio – HR -, 2.33; 95% CI 1.47 – 3.69; P<0.001), mentre i BARC 2, 3, o 5 sono risultati inferiori nel gruppo clopidogrel rispetto a DAPT (1.8% versus 4.1%, HR 0.43; 95% CI 0.27 – 0.67; P<0.001). Anche il bleeding maggiore (BARC 3 e 5) risultava significativamente minore nel gruppo clopidogrel (0.9% versus 2.2%, HR 0.42, 95% CI 0.23 – 0.78). I risultati sono mostrati nella Tabella. Take home message Nei pazienti ad alto rischio ischemico una terapia con clopidogrel, iniziata a 12 mesi da un intervento di PCI è risultata non inferiore per un endpoint composito che includeva eventi ischemici ed emorragici rispetto a una doppia terapia antiaggregante composta da ASA e clopidogrel a un follow-up di 24 mesi. Interpretazione dei dati Il trial fornisce un contributo interessante, ma non risolutivo, all’annoso problema del trattamento antipiastrinico ottimale nel paziente sottoposto a PCI, una volta terminato il periodo canonico di 12 mesi di DAPT. La popolazione inclusa nello studio è definita dagli autori “ad alto rischio ischemico”, ma la sola caratteristica di essere stati sottoposti a PCI per una sindrome coronarica acuta (presente nel 79% dei pazienti) già li abilitava a essere considerati eleggibili per lo studio. Guardando anche il risultato nei sottogruppi (Figura) non sembrerebbe esservi scampo: se si adotta una DAPT protratta il rischio di bleeding cresce significativamente (anche quello maggiore), mentre se si opta per un trattamento con il solo clopidogrel il rischio di eventi ischemici (non solo considerati globalmente, ma anche per le singole componenti, quali mortalità e infarto miocardico) aumenta in modo significativo. Sembrerebbe perciò di difficile soluzione il dilemma relativo al “trade off” tra eventi ischemici ed emorragici. Nello studio DAPT[3]Yeh RW, Secemsky EA, Kereiakes DJ, et al. Development and validation of a prediction rule for benefit and harm of dual antiplatelet therapy beyond 1 year after percutaneous coronary intervention. … Continua a leggere i cui risultati avevano portato a conclusioni analoghe (includendo tuttavia molti pazienti trattati con DES di prima generazione) una analisi a posteriori individuava nel DAPT score – uno strumento di utilità clinica – con punteggi che erano potenzialmente utili per raccomandare una DAPT protratta o una monoterapia antipiastrinica nei singoli pazienti; nello studio A-CLOSE, invece, l’utilizzo di questo score non ha portato ad alcuna divaricazione degli eventi (come può vedersi nella Figura). Peraltro lo studio DAPT-MVD, recentemente pubblicato, ha mostrato come una DAPT prolungata (composta da ASA e clopidogrel) possa ridurre gli eventi ischemici, rispetto a una monoterapia con ASA, senza che aumentino le emorragie in una casistica selezionata per alto rischio ischemico (coronaropatia multivasale)[4]Tian J, Wang Z, Wang Y, et al. DAPT-MVD Trial Investigators. Extended Dual Antiplatelet Therapy for Multivessel Coronary Artery Disease. N Engl J Med. 2026;395:233-242. doi:10.1056/NEJMoa2517588.. In quello studio, tuttavia, i pazienti che avessero avuto eventi emorragici nei primi 12 mesi di trattamento venivano esclusi (mentre nell’A-CLOSE l’esclusione riguardava solo eventi emorragici avvenuti nei tre mesi precedenti l’arruolamento) selezionando pazienti a minor rischio emorragico[5]Tian J, Wang Z, Wang Y, et al. DAPT-MVD Trial Investigators. Extended Dual Antiplatelet Therapy for Multivessel Coronary Artery Disease. N Engl J Med. 2026;395:233-242. doi:10.1056/NEJMoa2517588.. La letteratura è stata recentemente prodiga di lavori che hanno mostrato l’utilità di ridurre temporalmente la DAPT, soprattutto in popolazioni ad alto rischio emorragico, anche grazie alla implementazione di score di rischio affidabili, costruiti ad hoc. Va ricordato che in quegli studi la monoterapia con clopidogrel non si è mostrata efficace come la monoterapia con ticagrelor, capace invece di ridurre gli eventi emorragici (rispetto a una DAPT composta da ASA e ticagrelor) senza penalizzare gli eventi ischemici, con una focalizzazione temporale rivolta soprattutto ai primi mesi successivi alla PCI[6]Landi A, De Servi S, De Luca L. Aspirin-free strategies after

Inquadramento Prasugrel e ticagrelor sono due potenti inibitori del recettore piastrinico P2Y12, utilizzati in associazione ad ASA in pazienti con sindrome coronarica acuta (ACS). Lo studio ISAR REACT 5 ha mostrato una superiorità di prasugrel nei confronti di ticagrelor nel ridurre gli eventi ischemici successivi alla procedura di PCI[1]Schüpke S, Neumann F-J, Menichelli M, et al. Ticagrelor or prasugrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2019;381:1524-34.. Tuttavia, questo studio è stato criticato per alcuni aspetti metodologici e di conduzione del follow-up. È stato anche osservato che la somministrazione di prasugrel ad anatomia coronarica nota (al contrario di ticagrelor generalmente assunto prima della esecuzione di coronarografia) potrebbe aver determinato l’esito del confronto[2]Montalescot G, Bolognese L, Dudek D, et al. Pretreatment with prasugrel in non–ST-segment elevation acute coronary syndromes. N Engl J Med 2013; 369:999-1010.. Una meta-analisi recente avrebbe confermato la superiorità di prasugrel rispetto a ticagrelor nel ridurre gli eventi ischemici post-PCI[3]Maqsood MH, Feit F, Kaul U, et al. Efficacy and safety of prasugrel, ticagrelor, or clopidogrel after percutaneous coronary intervention: a systematic review and metaanalysis. JAMA Cardiol 2026;11: … Continua a leggere. Lo studio in esame Lo studio SWITCH-SWEDEHEART è basato su dati presenti nel registro Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry (SCAAR), che include tutte le procedure di PCI eseguite in Svezia e che è una componente del registro SWEDEHEART, nel quale sono inseriti tutti i pazienti ricoverati per sindrome coronarica acuta. Esso è stato condotto in 7 regioni, comprendenti circa la metà dei pazienti svedesi, suddivise in tre gruppi (cluster). Tutti i pazienti nei 3 cluster assumevano una DAPT costituita da ASA e ticagrelor 90 mg x2 al dì; dopo 9 mesi il primo cluster ha “switchato” a prasugrel (10 mg/die tranne che per pazienti di età ≥ 75 anni o peso < 60 Kg nei quali è stata usata la dose di 5 mg/die) proseguito fino al termine dello studio; dopo altri 9 mesi il secondo cluster è passato a prasugrel, mentre il terzo cluster ha “switchato” a prasugrel dopo altri 9 mesi. Lo studio si è esteso per 4 periodi di 9 mesi (iniziato nel maggio 2021 è terminato a fine agosto 2024) cui è seguito un periodo di 1 anno di follow-up. Sono stati globalmente inclusi nello studio 17.095 pazienti, di cui 9.444 assegnati a ticagrelor e 7.651 a prasugrel. La differenza è dovuta a un periodo di “blanking” durante il quale due dei tre cluster avrebbero dovuto assegnare prasugrel, ma non lo hanno potuto fare per problemi di mancata disponibilità del farmaco. L’età media è stata 69.8 anni, il 36.8% dei pazienti aveva almeno 75 anni e il 27.8% era rappresentato da donne. Gli STEMI erano il 39.4% dei pazienti e NSTEMI il 43.7%. Il 10% circa dei pazienti assumeva anche un anticoagulante (mentre, come noto, tale terapia rappresentava un criterio di esclusione nei trial di riferimento sia per ticagrelor che prasugrel). Il farmaco al cui trattamento venivano randomizzati i pazienti, fu effettivamente dispensato al 75% dei pazienti assegnati a ticagrelor, ma solo al 60% di quelli assegnati a prasugrel (il 10% di questi ultimi assunse erroneamente ticagrelor al posto di prasugrel). Inoltre, durante lo studio, il 12.7% dei pazienti del gruppo ticagrelor hanno switchato ad altro inibitore di P2Y12, così come l’8.7% dei pazienti del gruppo prasugrel. Lo studio è stato disegnato ipotizzando una superiorità di prasugrel su ticagrelor con una riduzione attesa del 25% (7.5% versus 10%) dell’endpoint primario, un composito di morte per ogni causa, infarto miocardico e stroke a 1 anno di follow-up. L’endpoint primario si è verificato nell’11.8% dei pazienti del gruppo ticagrelor e nell’11.1% di quelli nel gruppo prasugrel (adjusted odds ratio -AOR- 0.90; 95% CI 0.77 – 1.06), mentre il bleeding maggiore (valutato sulla classificazione ICD-10) è occorso rispettivamente nel 4.2% e 4.4% dei pazienti (AOR 0.80; 95% CI, 0.64 to 0.99). Take home message In una popolazione non selezionata di pazienti con sindrome coronarica acuta sottoposti a PCI, l’utilizzo di prasugrel in doppia terapia antiaggregante non ha ridotto gli eventi ischemici rispetto a una terapia con ticagrelor. Interpretazione dei dati Gli indubbi pregi dello studio consistono nell’aver innestato uno studio randomizzato (per cluster, cioè per gruppi di ospedali) nel registro SWEDEHEART, riuscendo così ad arruolare una popolazione “real world” a rischio molto più alto rispetto a quella generalmente selezionata dai trial convenzionali. Basti pensare che la mortalità per ogni causa a 1 anno è stata di circa il 7%, cui va aggiunto un 3.5% di pazienti deceduti nella prima settimana dall’evento acuto non inclusi nello studio. Dati davvero impressionanti, cui non eravamo abituati da tempo e che devono far riflettere la comunità scientifica sulla rilevanza clinica di studi eseguiti in popolazioni poco rappresentative del “real world”, nei quali la mortalità è generalmente un quarto di quella osservata nello studio svedese. L’età media nello studio SWITCH SWEDEHEART è stata di circa 70 anni, con il 37% degli arruolati almeno settantacinquenni, un risultato che rende urgente rivolgere sempre più l’attenzione alla popolazione anziana che costituisce ormai oltre un terzo dei pazienti ricoverati per sindrome coronarica acuta. Questo vantaggio, tuttavia, rappresenta anche il limite principale dello studio. Infatti, negli studi di “cluster randomization” è difficile ottenere una perfetta aderenza allo schema di randomizzazione. La Figura mostra come prasugrel (identificato dalla stella) sia stato assunto solo dal 60% dei pazienti che avrebbero dovuto essere assegnati a quel farmaco e di cui si sono ottenute informazioni (che rappresentano solo l’80% di quelli che avrebbero dovuto assumere prasugrel). Inoltre, forse per semplificare il protocollo per tutti i centri, sono stati inseriti nello studio anche i pazienti in terapia anticoagulante (che erano esclusi dai trial principali in cui prasugrel e ticagrelor erano stati somministrati in doppia terapia antiaggregante nelle sindromi coronariche acute). Con queste pesanti limitazioni, appare quindi difficile trovare un orientamento utile alla pratica clinica sulla base dei dati forniti da questo trial. Bibliografia[+] Bibliografia ↑1 Schüpke S, Neumann F-J, Menichelli M, et al. Ticagrelor or prasugrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2019;381:1524-34.

Inquadramento Una serie di studi ha mostrato come in pazienti sottoposti a stenting coronarico e inizialmente trattati con doppia terapia antipiastrinica (DAPT), una sospensione dell’ASA da 1 a 3 mesi dopo l’evento indice riduca il rischio di bleeding senza aumentare il rischio ischemico[1]Mehran R, Baber U, Sharma SK, et al. Ticagrelor with or without aspirin in high-risk patients after PCI. N Engl J Med 2019; 381:2032-42.. Lo studio STOPDAPT 3, ha mostrato come nel primo mese post-PCI una strategia di singola terapia antiaggregante con prasugrel omettendo l’ASA in pazienti con sindrome coronarica acuta o ad alto rischio emorragico non ha ridotto gli eventi emorragici, con una tendenza peraltro all’incremento di eventi ischemici (come la trombosi subacuta di stent) rispetto a una DAPT standard (prasugrel + ASA)[2]Natsuaki M, Watanabe H, Morimoto T, et al. An aspirin-free versus dual antiplatelet strategy for coronary stenting: STOPDAPT-3 randomized trial. Circulation 2024;149:585-600.. Dopo il primo mese i pazienti in quel trial venivano switchati a clopidogrel e ASA, farmaci che venivano proseguiti sino a 12 mesi. Non vi sono trial nei pazienti STEMI sottoposti a PCI primaria nei quali sia stata inizialmente omessa l’ASA e abbiano proseguito la monoterapia con inibitore di P2Y12 sino al 12esimo mese, confrontando tale strategia con la DAPT di 1 anno. Lo studio in esame Lo studio randomizzato, multicentrico, in aperto, è stato condotto in 69 centri giapponesi in 2.216 pazienti STEMI entro 12 ore dall’esordio dei sintomi (escludendo quelli in terapia anticoagulante o con attesa di vita <1 anno) sottoposti a PCI primaria. Essi sono stati assegnati a una strategia di singola terapia antipiastrinica (prasugrel a bassa dose, dose di carico 20 mg seguito da dose di mantenimento di 3.75 mg, n=1.109) oppure a una DAPT (prasugrel e ASA, n=1.107) e poi seguiti per 12 mesi. Per scongiurare un rischio di trombosi dello stent correlato alla monoterapia con prasugrel (come evidenziato nel trial STOPDAPT-3)[3]Natsuaki M, Watanabe H, Morimoto T, et al. An aspirin-free versus dual antiplatelet strategy for coronary stenting: STOPDAPT-3 randomized trial. Circulation 2024;149:585-600. è stata effettuata una analisi ad interim dopo l’arruolamento dei primi 900 pazienti. Il calcolo del campione è stato effettuato prevedendo una incidenza di eventi inclusi nell’endpoint primario a 12 mesi (morte per ogni causa, infarto, stroke) del 7%, ipotizzando una non-inferiorità della monoterapia versus la DAPT con un margine di non-inferiorità del limite superiore dell’intervallo di confidenza al 95% pari all’1.5%. L’età media era 69 anni, il 39% era diabetico, e l’8,2% era in classe Killip III-IV. A 12 mesi gli eventi inclusi nell’endpoint primario si sono verificati nell’11% dei pazienti del gruppo in monoterapia versus 8.5% del gruppo DAPT (hazard ratio -HR-, 1.34; 95% intervalli di confidenza [CI], 1.02 -1.75; P=0.40) non soddisfacendo il criterio di non-inferiorità (Figura). La differenza è risultata dipendere da un maggior numero di infarti (periprocedurali e spontanei) nel gruppo in monoterapia (2.9% versus 1.3%, HR 2.24, 95% CI 1.19–4.21) senza differenze significative per quanto riguardava la mortalità per ogni causa (6.6% versus 6.3%, HR 1.08; 95% CI, 0.78 to 1.49) e la trombosi di stent (1.4% versus 1.5%, HR 0.94; 95% CI, 0.46 a 1.89). I bleeding maggiori (BARC 3 o 5) sono invece risultati meno numerosi nel gruppo in monoterapia (5.6% versus 8.4%, HR 0.66; 95% CI, 0.47 a 0.91). Le analisi landmark a 30 giorni, hanno mostrato come la maggior parte degli eventi sia ischemici che emorragici si siano verificati nel primo mese di trattamento. Take home message Nei pazienti STEMI trattati con PCI primaria, una monoterapia con prasugrel a bassa dose iniziata prima della PCI non è risultata “non-inferiore” rispetto a una doppia terapia antiaggregante (ASA + prasugrel a bassa dose) per un outcome primario comprendente gli eventi ischemici a 12 mesi. Interpretazione dei dati Lo studio PREMIUM ribadisce i risultati di altri trial precedenti (STOPDAPT-3 e NEO-MINDSET) concordando sulla necessità di una doppia terapia antiaggregante (DAPT) basata su ASA e inibitore di P2Y12 nella fase acuta e subacuta di una sindrome coronarica acuta trattata con PCI. Lo studio, rispetto ai precedenti, presenta alcune peculiarità. Innanzitutto, è rivolto a una popolazione di soli pazienti STEMI prevalentemente anziani (l’età media era di oltre 69 anni, decisamente più elevata rispetto a 59.5 anni di quella arruolata nello studio brasiliano NEO-MINDSET)[4]Guimarães PO, Franken M, Tavares CAM, et al. Early withdrawal of aspirin after PCI in acute coronary syndromes. N Engl J Med 2025;393:2095-106. e a maggior rischio (l’8.2% dei pazienti era in classe NYHA III e IV). Questi dati spiegano una mortalità per ogni causa a 12 mesi del 6.5%, quasi doppia rispetto a quella osservata in NEO-MINDSET (3.3%). Inoltre, la PCI veniva eseguita in assenza di ASA nello studio PREMIUM, mentre nello studio brasiliano la randomizzazione avveniva 48 ore dopo l’ospedalizzazione, a PCI già eseguita. La differenza di outcome nei due gruppi di PREMIUM (prasugrel in monoterapia versus DAPT con prasugrel e ASA) è trainata da un eccesso di infarti, anche periprocedurali, avvenuti per lo più in seguito al completamento della rivascolarizzazione nei pazienti multivasali. Non sorprende che la DAPT abbia comportato una maggior incidenza di bleeding rispetto alla monoterapia. Stupisce, piuttosto, l’entità dei bleeding maggiori (8.4% di eventi a 1 anno BARC 3 e 5) nonostante l’utilizzo della via radiale nella quasi totalità dei pazienti e di inibitori di pompa protonica in circa il 90% dei casi. Questo dato appare solo parzialmente spiegato dalla precoce randomizzazione dei pazienti, condizione che ha comportato perciò l’inclusione tra gli eventi del bleeding periprocedurale. I risultati degli studi che hanno valutato gli effetti di una precoce sospensione dell’ASA sono univoci e sottolineano l’importanza di utilizzare una doppia terapia antiaggregante nelle fasi acute e subacute di una sindrome coronarica acuta. Una monoterapia con inibitori di P2Y12 ha chiaramente un suo razionale (riduzione dei bleeding) ma deve essere instaurata solo quando il rischio ischemico nel singolo paziente non sia elevato e permetta la sospensione di ASA. Bibliografia[+] Bibliografia ↑1 Mehran R, Baber U, Sharma SK, et al. Ticagrelor with or without aspirin in high-risk patients after PCI. N Engl J Med

Inquadramento La presenza di aterosclerosi in soggetti completamente asintomatici (aterosclerosi silente), è nota da tempo ed è descritta, a seconda delle popolazioni studiate e delle tecniche di imaging utilizzate, nel 40%-80% degli individui testati[1]Mach F, Koskinas KC, Roeters van Lennep JE, et al. 2025 Focused update of the 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J 2025;46:4359-78.. Tuttavia, le informazioni della letteratura riguardano per lo più popolazioni di età media o avanzata, mentre è ancora indefinita la prevalenza di questa patologia arteriosa subclinica nei soggetti più giovani e nelle donne. Inoltre le strategie di prevenzione primaria sono tuttora basate sulla prevalenza dei fattori di rischio tradizionale, non considerando per ora le informazioni fornite dall’imaging. Lo studio in esame Lo studio è stato condotto in Danimarca e Spagna e ha raccolto 16.808 soggetti senza precedenti di malattia cardiovascolare, di età compresa tra 18 e 70 anni. Una patologia aterosclerotica silente è stata indagata con tecniche di imaging doppler (per carotidi e arterie femorali), oppure con TC coronarica per quanto riguarda il distretto coronarico. Un imaging completo dei tre territori è stato effettuato in 13.186 soggetti (disponibile a livello carotideo in 16.317 partecipanti, a livello femorale in 15.844 e coronarico in 14.140). L’età media dei partecipanti è stata di 45±12 anni e il 51.4% erano donne. Una arteriopatia silente era presente globalmente nel 57.1% dei partecipanti, con prevalenze differenti a seconda dell’età (8.7% tra gli uomini e 6.7% tra le donne di età compresa tra 18 e 29 anni; 34.6% e 21.3% rispettivamente per range di età tra 30-39 anni con un aumento progressivo negli anni successivi. Nei giovani, la prevalenza della malattia era maggiore a livello femorale e confinata a un singolo distretto, mentre una aterosclerosi limitata al solo distretto coronarico era rara a ogni intervallo di età (≤9.3% per gli uomini e ≤5.0% per le donne) e non si accompagnava solitamente a presenza di calcio. La prevalenza della malattia aterosclerotica aumentava parallelamente per i vari distretti negli uomini, mentre nelle donne era predominante la patologia carotidea e solo a età avanzata gli altri due distretti ne risultavano coinvolti. Considerando tutti i soggetti nei quali era stata riscontrata una patologia coronarica, l’82% aveva anche una localizzazione periferica. Il volume di placca risultava maggiore a livello coronarico che negli altri distretti. La sua progressione nel tempo (valutata non nei singoli soggetti, ma come prevalenza di malattia nei vari scaglioni di età crescente) era maggiore per gli uomini che per le donne a livello carotideo e coronarico, mentre a livello femorale la progressione era simile nei due sessi. Globalmente, i soggetti con aterosclerosi silente avevano un profilo di rischio più elevato (valutato con SCORE2), rispetto ai soggetti senza aterosclerosi. Tuttavia, uno SCORE-2 alto era altamente specifico per presenza di aterosclerosi silente (99.8%), ma poco sensibile (1.9%) con una discordanza maggiore nei giovani e per fattore di rischio considerato (vedi Figura). Take home message Lo studio dimostra che l’aterosclerosi silente è già presente in età giovanile e progredisce con l’età coinvolgendo più territori con differenze riscontrate tra maschi e femmine. Interpretazione dei dati Il dato principale dello studio risiede nell’evidenza di una ampia prevalenza della patologia aterosclerotica silente in una popolazione di soggetti senza precedenti clinici di malattia cardiovascolare. Impressionante il dato che un terzo degli uomini e un quinto delle donne ne sono già affetti in una fascia di età compresa tra 30 e 39 anni. Il potenziale rilievo clinico è aumentato dal fatto che i tradizionali score di rischio[2]Mach F, Koskinas KC, Roeters van Lennep JE, et al. 2025 Focused update of the 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J 2025;46:4359-78., pur essendo molto specifici, sono scarsamente sensibili e perciò inutilizzabili per individuare precocemente i soggetti che potrebbero beneficiare di una prevenzione primaria. Queste osservazioni fanno sorgere una serie di domande alle quali risulta difficile dare una risposta. Quali soggetti dovremmo sottoporre a una indagine di imaging per verificare la presenza di una malattia che inevitabilmente progredirà nel tempo? È possibile individuarli in base alla presenza di alcune caratteristiche, ad esempio la familiarità per malattia cardiovascolare oppure per singoli fattori di rischio quali, ad esempio, ipertensione e fumo che sembrano maggiormente correlarsi con la patologia vasale (vedi Figura). Il frequente coinvolgimento dei distretti arteriosi anche nelle fasce giovanili non si manifesterà in malattia clinicamente conclamata in tutti i casi; come sarà possibile individuare precocemente i soggetti maggiormente predisposti? Se è vero che nello studio REACT il doppler carotideo è il test con la maggiore resa diagnostica, è anche vero però che il 18% dei partecipanti mostrava una patologia femorale in assenza di malattia carotidea. Quale indagine quindi privilegiare nei test di screening? Un dato confortante al riguardo consiste nella bassa prevalenza, in ogni fascia di età, di malattia coronarica isolata, una osservazione che fa ritenere non praticabile una strategia iniziale basata sull’esecuzione di una TC coronarica. I risultati dello studio REACT pongono questioni di grande importanza che esigono risposte pratiche per rendere veramente efficaci le nostre strategie di prevenzione primaria. Bibliografia[+] Bibliografia ↑1, ↑2 Mach F, Koskinas KC, Roeters van Lennep JE, et al. 2025 Focused update of the 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J 2025;46:4359-78.