Confronto tra terapia anticoagulante e impianto di dispositivo di chiusura dell’auricola in pazienti con fibrillazione atriale

Inquadramento

È noto il rischio tromboembolico connesso alla presenza di fibrillazione atriale (AF). Per attenuarlo, attualmente vengono utilizzati farmaci anticoagulanti orali diretti (DOAC) il cui limite è tuttavia rappresentato da un aumentato rischio emorragico^[1]Salmasi S, De Vera MA, Safari A, et al. Longitudinal oral anticoagulant adherence trajectories in patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2021;78: 2395-404. … Continua a leggere. I dispositivi di chiusura dell’auricola sono stati sinora utilizzati come alternativa ai DOAC nei pazienti ad alto rischio emorragico e controindicazione all’uso di anticoagulanti, mentre sono ancora modeste le informazioni disponibili riguardo a un loro utilizzo nei pazienti comunque candidati ad una terapia con DOAC.

Lo studio in esame

Lo studio internazionale CHAMPION AF, condotto in 141 centri nordamericani ed europei (di cui 5 italiani) in 16 paesi, ha arruolato 3.000 pazienti con AF candidati ad anticoagulazione (età media 71.7±7.5 anni, il 32% rappresentato da donne, il valore medio di CHA2DS2-VASc score era 3.5±1.3, il 69% aveva AF parossistica ed il 48% era stato sottoposto ad ablazione) randomizzandoli a ricevere un impianto di device di occlusione dell’auricola (n= 1.499, effettuato in 1.408 con un dispositivo Watchman Flx, Boston Scientific, sponsor dello studio) oppure un trattamento con DOAC (n=1.501). Nei pazienti del gruppo device, veniva somministrato per 3 mesi dopo l’impianto un NOAC più ASA o un solo DOAC (85%),oppure una doppia terapia antipiastrinica (12.6%); dopo i 3 mesi i pazienti proseguivano con ASA o con inibitore P2Y12. Una chiusura efficace dell’auricola (leak ≤3 mm) era confermata da un’ecografia transesofagea o da uno studio CT a 4 mesi nel 98.6% dei pazienti. Lo studio è stato disegnato come studio di non-inferiorità del dispositivo versus la terapia medica basando la numerosità di campione su un’incidenza a 3 anni dell’endpoint primario di efficacia (composito di morte cardiovascolare, embolismo sistemico o stroke) del 12.5% e un margine di noninferiorità di 4.8 punti percentuali, mentre per l’endpoint di sicurezza (bleeding non correlato alla procedura misurato in base alla definizione ISTH di major bleeding maggiore e/o nonmaggiore ma clinicamente rilevante) si prevedeva una superiorità del device (27% versus 33%). Il follow-up a 3 anni è stato completato in 1.310 pazienti del gruppo device e 1.309 del gruppo DOAC, gli esclusi essendosi ritirati dallo studio o persi al follow-up (globalmente 105 pazienti). Inoltre, 206 pazienti del gruppo DOAC hanno ricevuto un impianto di device da occlusione dell’auricola nel corso del follow-up. L’endpoint primario di efficacia si è verificato nel 5.7% del gruppo device e nel 4.8% dei pazienti in terapia con DOAC (differenza 0.9 %, 95% CI da −0.8 a + 2.6) raggiungendo la significatività per non-inferiorità (P<0.001). Invece il bleeding non-procedurale si è manifestato nel 10.9% del gruppo device group e nel 19.0% del gruppo DOAC (hazard ratio, 0.55; 95% CI, 0.45 to 0.67; P<0.001 per superiorità). I dati completi sono espressi nella Tabella. Si è riscontrata una trombosi del dispositivo nel 4.8% dei pazienti, con necessità di riprendere l’anticoagulante nell’1.8%, e stroke in 2 pazienti.

Take home message

Nei pazienti in fibrillazione atriale candidati a terapia anticoagulante, l’impianto di un device di chiusura dell’auricola si è dimostrato noninferiore rispetto all’anticoagulazione con DOAC per un endpoint primario di efficacia (composito di morte cardiovascolare, stroke, tromboembolismo sistemico) a fronte di una maggiore sicurezza (bleeding non correlato alla procedura maggiore o clinicamente rilevante).

Interpretazione dei dati

I risultati dello studio CHAMPION-AF appaiono confortanti per i fautori dell’impianto del dispositivo di chiusura dell’auricola, vista la non-inferiorità raggiunta dal device per quanto riguarda l’endpoint di efficacia rispetto alla terapia con DOAC, cui si è associata una superiorità per l’endpoint di sicurezza. Qualche perplessità tuttavia sorge, visti i dati divergenti dello studio CLOSURE-AF, pubblicato anch’esso solo dieci giorni prima del CHAMPIONAF nel New England Journal of Medicine^[2]Landmesser U, Skurk C, Kirchhof P,et al. Left atrial appendage closure or medical therapy in atrial fibrillation. N Engl J Med. 2026;published March 18 doi:10.1056/NEJMoa2513310. Infatti nel CLOSURE-AF l’impianto del dispositivo di chiusura non raggiungeva la non-inferiorità rispetto alla terapia medica per un endpoint composito di stroke, embolismo sistemico, bleeding maggiore, morte cardiovascolare o da origine ignota (a 3 anni di follow-up mediano le rispettive incidenze erano 16.8% per il device e 13.3% per la terapia medica, P=0.44 per l’analisi di non-inferiorità). Gli autori del CHAMPION-AF riferiscono la divergenza dei risultati nei due trial alla differente popolazione arruolata (più ad alto rischio nel CLOSUREAF) e all’utilizzo di un solo dispositivo nel loro trial, mentre erano ammessi altri tipi di device di chiusura nel CLOSURE-AF. Tuttavia, il profilo di rischio del paziente, che generalmente viene riferito per la chiusura dell’auricola nella pratica clinica, è decisamente più affine a quello che si riscontra nel CLOSURE-AF che nel CHAMPIONAF. Si considerino, ad esempio, le differenze tra le medie di età (78 vs 72 anni), di HAS BLED score (3.0 vs 1.3) e di CHA2DS2-VASc score (5.2 vs 3.5). Inoltre, tra i pazienti randomizzati in CLOSURE AF vi era un’incidenza di storia di bleeding maggiore (BARC 3) nel 42% dei casi (non se ne fa menzione nel CHAMPION-AF), il 24% aveva un’insufficienza renale di IV stadio e la mortalità cardiovascolare o non spiegabile a 3 anni era del 9% circa (2.7% nello studio CHAMPION-AF). Ma, soprattutto, la differenza nel risultato raggiunto dai due trial è dipesa dal differente endpoint primario, decisamente più “soft” nel CHAMPION-AF che stimava la noninferiorità su un composito di sola efficacia, mentre l’endpoint di sicurezza era misurato solo sui bleeding (maggiori o clinicamente rilevanti secondo definizione ISTH) non correlati alla procedura. Invece nel CLOSURE AF il bleeding maggiore (calcolato con il criterio BARC =>3) era incluso nell’endpoint composito sul quale veniva valutata la non-inferiorità.