La prevenzione secondaria nei pazienti con infarto miocardico acuto (AMI) si basa anche sull’utilizzo di famaci antipiastrinici. Tuttavia, l’intensità di tale trattamento deve bilanciare il rischio emorragico, legato alla terapia, con il rischio di nuovi eventi ischemici. I criteri proposti dall’Academic Research Consortium (ARC) per la definizione del rischio emorragico(1)  includono, tuttavia, alcuni parametri (come l’anemia, l’insufficienza renale, l’età) che condizionano  fortemente anche l’evenienza di complicanze ischemiche. Tali criteri appaiono quindi utili non solo per una definizione del bleeding risk, ma più generalmente rappresentano uno strumento olistico per valutare la prognosi del paziente. La loro applicazione alle casistiche selezionate dei trial clinici, ma anche ai grandi registri che includono pazienti “all comers”, può permettere di verificarne ulteriormente l’importanza clinica.

Sono stati analizzati i dati di 2.078.948 soggetti inclusi in 133 coorti di 39 Paesi in 6 continenti partecipanti al Global Cardiovascular Risk Consortium. I soggetti sono stati categorizzati in base alla presenza o meno di 5 fattori di rischio modificabili: ipertensione (PA sistolica ≥130 mmHg), fumo (almeno 1 sigaretta o sigaro o pipa al dì definito abituale, oppure occasionale se inferiore), diabete (storia clinica o laboratorio), peso corporeo (sottopeso BMI <20, sovrappeso >25), dislipidemia (colesterolo non-HDL ≥130 mg/dl) a 50 anni e seguiti sino all’età di 90 anni se viventi. I vari database sono stati armonizzati definendo le variabili in accordo con il progetto MONICA/MORGAM. L’incidenza di malattia cardiovascolare…

Lo studio internazionale condotto in centri prevalentemente olandesi ha incluso 1.146 pazienti STEMI (età media 63 anni, 78% maschi) multivasali, randomizzandoli a una esecuzione, in un’unica procedura, di PCI sia della lesione culprit che di quelle non culprit utilizzando, per individuare le lesioni limitanti il flusso, la tecnica iFR (n=556) oppure limitandosi alla sola lesione culprit nella procedura indice e rivascolarizzando, entro le successive 3 settimane, le lesioni non culprit sulla base dei risultati di un test provocativo (adenosina o regadenoson) basato sull’imaging di risonanza magnetica (MRI, n=587). Pazienti in classe Killip III e IV, così come quelli in cui la PCI primaria non fosse stata efficace (mancato raggiungimento di flusso TIMI III finale) venivano esclusi dallo studio. Sono state individuate all’angiografia 1.5 stenosi non-culprit >50% per paziente con Syntax score medio residuo di 7. Lo studio ipotizzava….

Lo studio di coorte multicentrico longitudinale ha riguardato 6.120 pazienti con HCM inseriti nel registro internazionale SHaRe . Tutti i pazienti hanno avuto uno studio genetico in base al quale sono stati suddivisi in HCM-S (n=3.082, pari al 50%) e HCM-NS (n=3.038, pari al 50%). Il follow-up mediano è stato di 5.3 anni. Nei primi, l’età alla diagnosi era minore (38 vs 54 anni,  P<0.001), era più frequentemente rappresentato il sesso femminile (43% vs 36%) e vi era un più elevato Sudden Death Risk Score mediano secondo ESC (2.3% versus 1.8%;  P<0.001); tuttavia, essi avevano ....

Inquadramento La trombosi del ventricolo sinistro (LVT) è evenienza non rara nell’infarto miocardico acuto, soprattutto a sede anteriore, anche con il trattamento interventistico attuale che ne ha comunque ridotto l’incidenza. Infatti, alla risonanza magnetica (RMN), che ha una sensibilità superiore rispetto all’ecocardiografia transtoracica, l’incidenza è compresa, per l’infarto anteriore, tra il 15% e il 25%[1]McCarthy CP, Vaduganathan M, McCarthy KJ, et al. Left ventricular thrombus after acute myocardial infarction: screening, prevention, and treatment. JAMA Cardiol. 2018;3:642-649. … Continua a leggere. Uno studio del 2022 ha mostrato una riduzione marcata (pari al 92%) del rischio di LVT in pazienti STEMI, trattati con PCI primaria utilizzando una terapia composta da rivaroxaban a bassa dose associata a una doppia terapia antipiastrinica (DAPT)[2]Zhang Z, Si D, Zhang Q, et al. Prophylactic rivaroxaban therapy for left ventricular thrombus after anterior ST-segment elevation myocardial infarction. JACC Cardiovasc Interv. 2022;15:861-872. … Continua a leggere. Tuttavia, la casistica limitata dello studio non ha permesso di raggiungere risultati definitivi. Lo studio in esame Lo studio APERITIF (Low-Dose Rivaroxaban for Prevention of Left Ventricular Thrombosis After Anterior Acute Myocardial Infarction) è uno studio policentrico randomizzato, inserito su un registro permanente (French Cohort of Myocardial Infarction Evaluation -FRENCHIE-) di pazienti con infarto acuto ricoverati in UTIC. Il trial, condotto in 29 centri francesi, ha arruolato 560 pazienti con STEMI anteriore (età media 61 anni, 21% rappresentato da donne, LVEF media 45%), randomizzandoli a ricevere per 4 settimane dall’evento acuto rivaroxaban 2,5 mg due volte al dì associato a DAPT (“gruppo triplice terapia antitrombotica”, n=277, ticagrelor associato ad ASA nel 69% dei casi), oppure a una sola DAPT (“gruppo sola DAPT” – n=283 – ticagrelor associato ad ASA nell’87% dei casi). Rivaroxaban è stato sospeso prematuramente in 42 pazienti nel gruppo con triplice terapia antitrombotica. La numerosità di campione (560 pazienti) è stata calcolata sulla base di una incidenza di eventi attesi nell’11% dei pazienti del gruppo “triplice terapia antitrombotica” versus 20% nel gruppo DAPT. A un mese (−5/+15 giorni) è stata eseguita una RMN per verificare la presenza di LVT (outcome primario), individuato in 38 pazienti del gruppo “triplice terapia antitrombotica” (13.7%) e in 47 pazienti del gruppo “sola DAPT” (16.6%) con una differenza di −2.9%; 95% CI, da −8.9% a +3.2%; P=.34).  Tra i pazienti in DAPT, la trombosi era apparentemente più elevata (29%) nei pazienti in DAPT con ASA che in quelli con ASA e ticagrelor (6.9%). Il diametro del trombo non era significativamente differente tra gruppo in triplice (9 mm) versus sola DAPT (11 mm), così come i MACE (mortalità per ogni causa, infarto miocardico, stroke: 0.7% versus 1.1%). Il BARC bleeding ≥2 era non significativamente differente nel gruppo in triplice terapia versus sola DAPT (1.5% vs 0.7%). Solo il BARC bleeding 1 era più elevato nel gruppo in triplice terapia antitrombotica (Tabella). Take home message Nei pazienti con STEMI anteriore, una triplice terapia antitrombotica (DAPT + rivaroxaban a bassa dose) non ha significativamente ridotto l’incidenza di trombosi del ventricolo sinistro rispetto alla sola DAPT. La potenza limitata dello studio non permette di escludere un potenziale effetto benefico. Interpretazione dei dati L’incidenza di trombosi del ventricolo sinistro in questo studio, che ha incluso solo pazienti con infarto STEMI a sede anteriore, è stata globalmente del 15%, un dato inferiore rispetto a quanto osservato in alcune casistiche riportate in letteratura in popolazioni analoghe[3]McCarthy CP, Vaduganathan M, McCarthy KJ, et al. Left ventricular thrombus after acute myocardial infarction: screening, prevention, and treatment. JAMA Cardiol. 2018;3:642-649. … Continua a leggere. Questa è una problematica che ha progressivamente perso il suo impatto clinico per l’affermarsi nel tempo del trattamento con PCI primaria dell’infarto acuto, dell’utilizzo di farmaci che contrastano il rimodellamento ventricolare e di una terapia antiaggregante potente. Ne è prova che tale tematica non è affrontata nelle Linee Guida ESC del 2023[4]Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. ESC Scientific Document Group. 2023 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2023;44:3720-3826.doi:10.1093/eurheartj/ehad191, mentre era discussa e oggetto di raccomandazioni sull’utilizzo della terapia anticoagulante nelle Linee Guida più datate[5]Van de Werf F, Ardissino D, Betriu A, et al. for the Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Management of acute myocardial infarction … Continua a leggere. Gli Autori attribuiscono la minore frequenza della trombosi ventricolare osservata nel gruppo randomizzato a DAPT, rispetto a quanto atteso (globalmente 16.6% in confronto all’ipotesi iniziale del 20% nel disegno dello studio), all’utilizzo di ticagrelor rispetto a clopidogrel nella maggioranza dei pazienti STEMI. In effetti, nello studio APERITIF (anche se questi dati non derivano da un confronto diretto tra uso di clopidogrel e uso di ticagrelor) l’incidenza di trombosi ventricolare è stata osservata con minor frequenza nei pazienti in DAPT che assumevano ticagrelor (7%), rispetto ai pazienti in DAPT basata su clopidogrel (29%). Un esperienza analoga è stata riportata in letteratura[6]Altıntaş B, Altındağ R, Bilge Ö, et al. The effectmof ticagrelor based dual antiplatelet therapy on development of late left ventricular thrombus after acute anterior ST elevation myocardial … Continua a leggere. Benchè questa osservazione sia interessante, il suo peso pratico risulta molto modesto. Nello studio PLATO, che ha confrontato ticagrelor con clopidogrel nelle sindromi coronariche acute, l’ictus ischemico si è verificato nell’1.1% di entrambi i gruppi, mentre i TIA sono stati osservati in percentuali ancora più ridotte (0.2% con ticagrelor versus 0.4% con clopidogrel). Bibliografia[+] Bibliografia ↑1 McCarthy CP, Vaduganathan M, McCarthy KJ, et al. Left ventricular thrombus after acute myocardial infarction: screening, prevention, and treatment. JAMA Cardiol. 2018;3:642-649. doi:10.1001/jamacardio.2018.1086 ↑2 Zhang Z, Si D, Zhang Q, et al. Prophylactic rivaroxaban therapy for left ventricular thrombus after anterior ST-segment elevation myocardial infarction. JACC Cardiovasc Interv. 2022;15:861-872. doi:10.1016/j.jcin.2022.01.28. ↑3 McCarthy CP, Vaduganathan M, McCarthy KJ, et al. Left ventricular thrombus after acute myocardial infarction: screening, prevention, and treatment. JAMA Cardiol. 2018;3:642-649. doi:10.1001/jamacardio.2018.1086. ↑4 Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. ESC Scientific Document Group. 2023 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2023;44:3720-3826.doi:10.1093/eurheartj/ehad191 ↑5 Van de Werf F, Ardissino D, Betriu A,

Lo studio ha incluso 941 pazienti (età media 65 anni, 81% erano maschi, 49% con anamnesi di infarto miocardico e il 18% con fibrillazione atriale) con ICM (coronaropatia ostruttiva documentata alla coronarografia e associata a disfunzione FE definita in base a FE <50%). Tutti pazienti avevano eseguito una risonanza magnetica (RMN) per evidenziare aree cicatriziali in base alla presenza di “late gadolinium enhancement - LGE - tra il 2015 e il 2022. Di questi, 193 avevano eseguito un intervento di rivascolarizzazione (CABG n=117, PCI n=76) entro 90 giorni dalla RMN (“early revascularization group), con una rivascolarizzazione completa nel 76% dei casi, mentre 748 erano stati rivascolarizzati dopo 90 giorni o mai rivascolarizzati (“no early revascularization group”). La FE era del 33% nei pazienti rivascolarizzati precocemente e 36% nel gruppo non rivascolarizzato (P =0.01). Alla RMN un segmento di miocardio è stato considerato vitale se la transmuralità della cicatrice era ≤50%. Utilizzando il software CARAT gli operatori interagivano con un diagramma coronarico personalizzato per indicare severità, lunghezza e sede delle stenosi coronariche. Per ogni segmento miocardico...

Lo studio è il primo, relativamente ampio, di confronto tra farmaci in pazienti con cardiomiopatia ipertrofica non ostruttiva. Il messaggio è clinicamente rilevante in quanto conferisce una superiorità a verapamil rispetto a bisoprololo sulla base dei risultati del test cardiopolmonare che ha mostrato una riduzione del picco di VO2 con il betabloccante, mentre è stata osservata alcuna variazione significativa di tale parametro durante la terapia con il calcio-antagonista non diidropiridinico. Poichè il picco di VO2 è correlato alla portata cardiaca (ed è predittore di eventi in questa patologia) è verisimile che la differenza osservata tra i due farmaci sia dipendente dal diverso effetto sulla frequenza cardiaca di picco, decisamente inferiore con bisoprololo rispetto a verapamil. L’aumentato volume telediastolico, osservato durante trattamento con bisoprololo, riflette verosimilmente…