Stenosi coronariche intermedie nel paziente sottoposto a TAVI: è utile una indagine basata sulla guida della “fractional flow reserve”?

Inquadramento

Un argomento tuttora dibattuto nei pazienti sottoposti a TAVI riguarda la necessità di un trattamento percutaneo di stenosi coronariche eventualmente presenti. Lo studio NOTION-3(1) ha mostrato un beneficio della rivascolarizzazione con PCI in questo setting clinico. Non è noto, tuttavia, se in pazienti candidati a TAVI l’utilizzo di FFR possa apportare beneficio in conseguenza della valutazione del significato funzionale di stenosi intermedie, rispetto a una valutazione che si avvalga della sola guida angiografica.

Lo studio in esame

Lo studio randomizzato in aperto (ma con aggiudicazione degli eventi in cieco) condotto in 15 centri italiani tra novembre 2017 e giugno 2023, ha arruolato 320 pazienti sottoposti a TAVI che presentavano lesioni intermedie (tra 50 e 90% per valutazione visiva). I pazienti sono stati randomizzati alla guida FFR (“gruppo FFR”, n=164, nei quali le lesioni con valori ≤0.80 venivano trattate, mentre quelle in cui era compresa tra 0.81 e 0.85 venivano riconsiderate con ulteriore FFR dopo TAVI, mentre se l’FFR era >0.85 la PCI veniva differita) oppure alla guida angiografica (n=156). In tutti erano impiantate protesi SAPIEN 3 e SAPIEN 3 ULTRA. L’età mediana risultava di 86 anni, due terzi erano donne, l’STS score era 3% e il SYNTAX score era 7. Una classe NYHA III-IV era presente nel 52% del “gruppo FFR” e nel 58% del “gruppo angio”. La PCI veniva eseguita in 99 pazienti (60%) del “gruppo FFR” (con una rivascolarizzazione funzionale completa nel 99% dei casi) e in 141 (91%) nel “gruppo angio” con una rivascolarizzazione anatomica completa nel 75% dei casi. La mediana di stent impiantati per procedura è stata di 1 nei due gruppi. Lo studio è stato concepito su una ipotesi di superiorità dell’uso di FFR sulla sola angiografia per una riduzione dell’endpoint composito dal 32% al 20% a 1 anno di follow-up. L’endpoint primario (composito di morte per ogni causa, infarto miocardico, stroke invalidante, rivascolarizzazione su base ischemica, bleeding maggiore), a un anno di follow-up, si è verificato nell’8.5% dei pazienti nel “gruppo FFR” vs 16.0% del “gruppo angio”: HR 0.52; 95% CI.27–.99; P=.047. La differenza è stata soprattutto trascinata dalla mortalità per ogni causa (HR 0.31; 95% CI 0.10–0.96, vedi Tabella). La differenza nell’outcome si è osservata già in fase periprocedurale (composito di morte, stroke, bleeding maggior 1.8% “gruppo FFR” vs 7.1% “gruppo angio”, P=0.02) che ha influenzato i MACCE già a 30 giorni (4.9% vs 8.3%, P =.21). L’endpoint di sicurezza (rappresentato soprattutto da complicanze vascolari) si è manifestato in percentuali non significativamente differenti nei due gruppi.

Take home message

In pazienti sottoposti a TAVI, la PCI eseguita su lesioni intermedie sulla base della guida angiografica è gravata da una prognosi peggiore a 1 anno di follow-up (e a una maggiore mortalità per ogni causa) rispetto a una PCI guidata dal risultato dell’FFR. Quest’ultima, sembra la strategia da seguire nei pazienti anziani e fragili sottoposti a TAVI.

Interpretazione dei dati

I risultati dello studio FAITAVI sono eclatanti e rappresentano un contributo rilevante alla discussione relativa alla necessità di trattare la coronaropatia che frequentemente si associa alla stenosi aortica severa del paziente anziano sottoposto a TAVI. Essi sono complementari allo studio NOTION-3 che aveva dimostrato la superiorità del trattamento con PCI rispetto al trattamento medico di stenosi severe (≥90%) o funzionalmente significative (FFR <0.80).In quello studio, il vantaggio a favore della rivascolarizzazione era prevalentemente dovuto a una riduzione dell’infarto miocardico e delle rivascolarizzazioni urgenti, mentre vi era solo una differenza numerica a favore di PCI per quanto riguardava la mortalità^[1]Lønborg J, Jabbari R, Sabbah M, et al. PCI in patients under going transcatheter aortic-valve implantation. N Engl J Med 2024;391:2189–200. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2401513. Lo studio FAITAVI ci ammonisce a non sottoporre a PCI di lesioni intermedie, pazienti molto anziani e fragili solo sulla base del criterio angiografico, ma solo dopo aver verificato la valenza fisiopatologica delle stenosi eventualmente da trattare. Infatti, la differenza tra i due gruppi si evidenziava già in fase periprocedurale per un rischio aumentato della procedura di PCI nei pazienti in cui essa veniva estesamente applicata: già a 30 giorni i MACCE risultavano quasi il doppio nei pazienti sottoposti a PCI a guida angiografica rispetto a quelli a guida FFR. L’unico elemento di dubbio nell’analisi dei dati risiede nel fatto che 9 decessi su 12, del gruppo PCI a guida angiografica, erano da attribuire a cause non cardiache (come evidente dai dati supplementari). Essi infatti potrebbero essere stati comunque dipendenti dalla procedura (maggior numero di stroke nel gruppo PCI a guida angiografica), oppure essere semplicemente un “chance finding”, molto probabile in una popolazione decisamente anziana. Gli Autori sono ben consci di questo limite e osservano nella Discussione che non può essere dimostrato un nesso di causa tra mortalità e strategia di rivascolarizzazione e quindi la riduzione di mortalità osservata nel gruppo a guida FFR deve essere interpretata con cautela, dato anche il basso numero di eventi osservati.