Carotid-artery stenting or carotid endarterectomy for symptomatic carotid-artery stenosis?

Gorey S. – Department of Gerontology, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston

Una signora di 75 anni, in buone condizioni generali e funzione cognitiva conservata, si reca al PS per una disfasia durata 15 minuti che, sulla base anche di una risonanza magnetica cerebrale, viene classificata come TIA. Il doppler dei vasi sopra-aortici mostra una stenosi del 70% della arteria carotide interna sinistra, non calcifica e senza trombo sovrapposto. La signora ha un diabete di tipo 2, ex fumatrice (ha smesso da 10 anni) e ha una broncopneumopatia cronica. La eGFR calcolata risulta di 75 ml/min/1.73 m2. L’angioTC mostra un arco aortico di tipo 1 e vasi sopra-aortici senza tortuosità. Il rischio di complicanze chirurgiche, calcolato secondo l’American College of Surgeons Surgical Risk Calculator, è stimato al 5.4%. Quale potrebbe essere la migliore soluzione interventistica: l’endoarteriectomia (che prevede una anestesia generale) oppure uno stenting carotideo (che prevede una sedazione cosciente)?

Meglio l’endoarteriectomia 

de Borst GJ. – Department of Vascular Surgery, University Medical Center Utrecht, Utrecht, the Netherlands

Negli studi randomizzati di confronto tra endorteriectomia e stenting carotideo il rischio di mortalità e stroke a 30 giorni è maggiore per la seconda tecnica rispetto alla prima e, benchè gli eventi annuali successivi siano simili per le due procedure (0.6%), la somma dei rischi risulta maggiore per lo stenting carotideo^[1]Brott TG, Calvet D, Howard G, et al. Long-term outcomes of stenting and endarterectomy for symptomatic carotid stenosis: a preplanned pooled analysis of individual patient data. Lancet Neurol … Continua a leggere. La differenza consiste soprattutto in un maggior numero di stroke con lo stenting; ne è riprova uno studio con risonanza magnetica che ha mostrato, dopo la procedura, un maggior numero di nuove lesioni ischemiche cerebrali dopo stenting (50%) che dopo endoarteriectomia (17%)^[2]Gensicke H, van der Worp HB, Nederkoorn PJ, et al. Ischemic brain lesions after carotid artery stenting increase future cerebrovascular risk. J Am Coll Cardiol 2015;65:521-9. Benchè la paziente abbia alcune patologie (diabete, broncopneumopatia cronica) che aumentano il rischio chirurgico, il ricorso allo stenting non migliora l’outcome anzi: secondo un ampio studio che ha incluso oltre 10.000 pazienti, esso aumenta il rischio di stroke del 30%, senza variazioni nel rischio di infarto miocardico^[3]Yoshida S, Bensley RP, Glaser JD, et al. The current national criteria for carotid artery stenting overestimate its efficacy in patients who are symptomatic and at high risk. J Vasc Surg … Continua a leggere. La paziente dovrebbe essere sottoposta a intervento di endoarteriectomia.

Meglio lo stenting carotideo

Nguyen TN. – Department of Neurology, Neurosurgery, and Radiology, Boston Medical Center, Boston University Chobanian and Avedisian School of Medicine, Boston

La paziente è da considerare ad alto rischio per le sue comorbilità (diabete, broncopneumopatia cronica, ex fumatrice) con una possibilità del 5% di avere un evento serio in conseguenza dell’intervento chirurgico eseguito in anestesia generale. Soprattutto, la patologia broncopneumonica può condizionare una fase post-operatoria travagliata per insufficienza respiratoria e/o insorgenza di polmonite. La scelta dello stenting carotideo in questi pazienti è in armonia con le più recenti Linee Guida sul trattamento dello stroke^[4]Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. 2021 Guideline for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline from the American Heart … Continua a leggere. Inoltre, l’anatomia è favorevole allo stenting, sia per l’assenza di tortuosità dei vasi sovraortici che di calcificazioni o trombosi a livello della stenosi da trattare. Il rischio della procedura può essere stimato inferiore al 6%^[5]Brott TG, Halperin JL, Abbara S, et al. 2011 ASA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI/SIR/SNIS/SVM/ SVS guideline on the management of patients with extracranial carotid and vertebral artery … Continua a leggere. Lo studio retrospettivo Carotid Artery Stenting Outcomes by Neurointerventional Surgeons (CASONI), recentemente pubblicato ha mostrato, in 1.445 pazienti sottoposti a stenting carotideo effettuato da neuro-interventisti, una bassa percentuale di complicanze (0.6% di stroke ischemico, 0.3% di emorragia intracranica)^[6]Ezzeldin M, Hassan AE, Kerro A, et al. Carotid artery stenting outcomes by neurointerventional surgeons (CASONI). Stroke Vasc Intervent Neurol 2025; 5(1): e001459. doi/10.1161/SVIN.124.001459).. La paziente dovrebbe essere sottoposta quindi a intervento di stenting carotideo.