Interventi Di Tavi Valve-In-Valve. Quale Terapia Antitrombotica Utilizzare?

Inquadramento

Nei pazienti sottoposti a TAVI è raccomandato l’utilizzo di una singola terapia antipiastrinica (SAPT), in base ai risultati dello studio POPular TAVI^[1]Brouwer J, Nijenhuis VJ, Delewi R, et al. Aspirin with or without clopidogrel after transcatheter aortic-valve implantation. N Engl J Med. 2020;383:1447-1457. Tuttavia, negli interventi di “valve-invalve” il rischio trombotico è più elevato, per la riduzione di flussi nei seni di Valsalva e nello spazio tra la prima e la seconda protesi^[2]Hatoum H, Gooden SCM, Sathananthan J, et al. Neosinus and sinus flow after self-expanding and balloon-expandable transcatheter aortic valve replacement. JACC Cardiovasc Interv. 2021;14:2657–2666., oltre che per la possibile sotto-espansione della nuova protesi. Nel registro VIVID, l’incidenza della trombosi clinica della protesi è stata del 7.6%^[3]Abdel-Wahab M, Simonato M, Latib A, et al. Clinical valve thrombosis after transcatheter aortic valve-in-valve implantation. Circ Cardiovasc Interv. 2018;11:e006730, decisamente più elevata che nel primo impianto di TAVI (0.6%-2,8%). Questi pazienti potrebbero quindi necessitare di una terapia antitrombotica più intensa come una doppia terapia antiaggregante (DAPT), piuttosto che una SAPT.

Lo studio in esame

I pazienti sottoposti a intervento di “valve-invalve” in 10 centri italiani (n=278) sono stati divisi in due gruppi, a seconda che fossero trattati alla dimissione con SAPT (95% ASA, 5% clopidogrel) o DAPT (oltre il 99% ASA e clopidogrel, con una mediana di durata di 6 mesi), escludendo quelli che necessitavano di anticoagulante. I pazienti DAPT erano significativamente più anziani (81 anni vs 78), più ipertesi (88% vs 78%), avevano più frequentemente coronaropatia (36% vs 18%) e un STS score più elevato (4.7 vs 4.2). Inoltre, i pazienti nel gruppo DAPT sono stati più frequentemente trattati con protesi auto espandibili (50% vs 27%) e sottoposti a PCI (42% vs 5%). I dati ecocardiografici hanno poi mostrato un gradiente mediano postprocedurale significativamente più elevato nel gruppo DAPT (17 mmHg vs 14 mmHg). Per attenuare le differenze tra i due gruppi, è stata utilizzata la tecnica statistica del propensity score (e il confronto è stato effettuato attraverso l’inverse probability of treatment weighting). I dati non aggiustati sono risultati sovrapponibili a quelli ottenuti “correggendo” per le differenze osservate tra i due gruppi. A 1 anno di follow-up non è stata osservata alcuna differenza per i MACCE (morte cardiovascolare, infarto miocardico, stroke), la mortalità globale e cardiovascolare, infarto miocardico e il bleeding maggiore, mentre significativa è apparsa l’incidenza di stroke (meno elevata nel gruppo DAPT, vedi Tabella). Non sono stati osservati casi di trombosi della protesi nel gruppo DAPT e due casi nel gruppo SAPT (0.0% vs 2.1%; P =0.08). Non vi era poi nessuna differenza significativa tra i due gruppi relativamente al deterioramento della protesi (diagnosticato sulla base di un incremento nel follow-up del gradiente medio ≥0 mm Hg portandolo a ≥20 mmHg in concomitanza di una riduzione dell’area valvolare di almeno 0.3 cm2 , o sulla base della comparsa di un nuovo rigurgito intra-protesico almeno moderato).

Take home message

Nei pazienti sottoposti a intervento di TAVI “valve-in-valve” è stata osservata una minore incidenza di stroke nei pazienti trattati con doppia terapia antipiastrinica rispetto alla singola, mentre alcuna differenza non è stata riscontrata per altre variabili di outcome nè per deterioramento precoce della protesi.

Interpretazione dei dati

Lo studio è molto interessante e il proposito lodevole vista la tendenza a un maggior rischio di trombosi della protesi dopo intervento di TAVI “valve-in-valve”, segnalato in letteratura^[4]Abdel-Wahab M, Simonato M, Latib A, et al. Clinical valve thrombosis after transcatheter aortic valve-in-valve implantation. Circ Cardiovasc Interv. 2018;11:e006730.. In questi casi il trattamento con DAPT appare  perciò una scelta ragionevole, che richiede giustamente di essere indagata in uno studio appropriato. Tuttavia le conclusioni lasciano un notevole margine di incertezza, che fa porre la necessità di verifica di questi dati in uno studio randomizzato condotto in una popolazione più ampia. Il maggior limite dello studio (oltre ovviamente alla sua natura osservazionale) risiede nella scarsa numerosità di campione, per cui le differenze osservate all’analisi dell’Inverse Probability of Treatment Weighting di rischio relativo del 50% per i MACCE e di oltre il 30% per la mortalità cardiovascolare, potenzialmente di notevole impatto clinico, non sono risultate significative.  É sicuramente interessante il dato relativo alla diminuzione dello stroke nel gruppo DAPT anche se, togliendo dall’analisi due casi occorsi nella fase periprocedurale e verosimilmente correlati a embolizzazione, la differenza non appariva più statisticamente significativa. La trombosi della protesi è occorsa in una percentuale minore (0.7% nel gruppo SAPT) rispetto a quanto temuto (7.6% nel registro VIVID), anche se in quello studio la causa sembrava legata all’utilizzo di protesi con lembi di pericardio porcino, più trombogeno rispetto al pericardio bovino^[5]Abdel-Wahab M, Simonato M, Latib A, et al. Clinical valve thrombosis after transcatheter aortic valve-in-valve implantation. Circ Cardiovasc Interv. 2018;11:e006730. . Non è stata osservata una significativa riduzione tra le due strategie di antiaggregazione piastrinica per quanto riguardava la degenerazione di protesi, anche se la differenza numerica a vantaggio delle DAPT è stata ampia (1.9% versus 6%). Gli Autori attribuiscono il valore elevato osservato nel gruppo SAPT a una possibile trombosi subclinica di protesi, individuata in alcuni studi come potenziale causa di precoce disfunzione protesica^[6]Hein M, Schoechlin S, Schulz U, et al. Long-term follow-up of hypoattenuated leaflet thickening after transcatheter aortic valve replacement. JACC Cardiovasc Interv. 2022;15:1113–1122. . Sono molti gli interrogativi che questo importante studio pone: ovviamente la sua natura osservazionale non ha permesso di dire una parola definitiva, ma l’argomento è di grande interesse visto il crescere numerico delle procedure di TAVI “valve-in-valve”.