Ruolo del circolo collaterale nell’angina stabile: dati già noti, ma ottenuti con tecniche nuove

Inquadramento

Sebbene sia noto che il circolo collaterale svolga un ruolo funzionale nel mantenere la vitalità del miocardio sottostante a una arteria cronicamente occlusa^[1]Traupe T, Gloekler S, de Marchi SF, Werner GS, Seiler C. Assessment of the human coronary collateral circulation. Circulation. 2010;122:1210–1220. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.109.930651. e nel limitare l’estensione dell’infarto miocardico causato da una arteria acutamente occlusa^[2]Antoniucci D, Valenti R, Moschi G, et al. Relation between preintervention angiographic evidence of coronary collateral circulation and clinical and angiographic outcomes after primary angioplasty or … Continua a leggere, non è chiaro se esso abbia anche un ruolo nel modulare la sintomatologia anginosa. Nello studio ORBITASTAR, il gruppo dell’Hammersmith Hospital ha indagato questo aspetto, oltre alla relazione tra severità dell’ischemia e presenza di circolo coronarico collaterale.

Lo studio in esame

Lo studio (ORBITA-STAR) ha arruolato 51 pazienti (età media 63±9 anni, il 78% era rappresentato da uomini, l’FFR mediana era 0.68 (0.57–0.79), la iFR mediana era 0.80 (0.48–0.89) e la CFR mediana 1.42 (1.08–1.85). I pazienti avevano sintomi anginosi e stenosi isolata di almeno il 70% dell’arteria discendente anteriore alla coronarografia o alla TC coronarica, ed erano avviati a intervento di rivascolarizzazione percutanea. Il protocollo prevedeva che i pazienti sospendessero per 2 settimane prima, del ricovero, i farmaci antianginosi e riportassero immediatamente i sintomi anginosi su una applicazione del proprio smartphone. Prima della procedura di PCI, veniva posizionata una guidina dopplerpressoria distalmente alla stenosi e venivano misurate FFR (o iFR) e la riserva coronarica (CFR), utilizzando adenosina per gli indici iperemici e.v. Il protocollo prevedeva, prima della procedura di dilatazione, 4 paia di occlusioni del vaso della durata di 30 secondi, dapprima gonfiando un palloncino a 1-3 atmosfere e successivamente (lasciando trascorrere il tempo necessario perchè il paziente, se avesse avuto angor, ritornasse asintomatico) da una  “finta occlusione”, gonfiando un palloncino esternamente al corpo del paziente. Durante le occlusioni il “collateral flow index” (CFI) veniva calcolato secondo la formula^[3]Pijls NH, Bech GJ, el Gamal MI, et al. Quantification of recruitable coronary collateral blood flow in conscious humans and its potential to predict future ischemic events. J Am Coll Cardiol. … Continua a leggere:

ove P (occl) è la pressione misurata dalla guidina. distalmente all’occlusione, PA è la pressione aortica, CVP la pressione atriale destra. I valori di CFI variavano tra 0 e 1, con valori più alti indicanti un circolo collaterale maggiormente funzionante. Dopo la procedura di PCI, FFR, iFR e CFR venivano ripetute. Il valore iniziale di FFR e iFR e l’estensione dell’ischemia all’esame ecocardiografico si correlava debolmente (utilizzando per la correlazione il test del delta di Somers che varia tra 0 = nessuna associazione e 1 = forte associazione) con la frequenza dell’angina valutata prima della procedura, mentre mostrava una maggiore correlazione con il valore di CFI, evidenziando che più è severa la stenosi coronarica (valori FFR più bassi), maggiore è il circolo collaterale (vedi Figura 1). Così pure, se è più rappresentato il circolo collaterale, minore è l’intensità dell’angor (corretto per l’effetto placebo) durante il gonfiaggio del palloncino. Non vi era, inoltre, differenza di intensità di angor o valore di CFI tra la prima e la quarta occlusione, mostrando l’assenza di un effetto di preconditioning durante l’indagine.

Take home message

La presenza di circolo collaterale si associa al grado di severità dell’ischemia e può ridurre l’intensità del dolore toracico. Questi dati potrebbero spiegare la relazione tra stenosi, ischemia e angina.

Interpretazione dei dati

Presentando i dati più rilevanti dello studio, gli Autori li riassumono in tre punti:

• 1) assenza di relazione tra severità dell’ischemia (cioè ridotti valori di FFR, quindi maggiore significato funzionale della stenosi) e burden giornaliero di sintomi riportati dal paziente;
• 2) correlazione inversa tra FFR e indice di circolo collaterale (CFI), come mostra la Figura 1, cioè più è maggiore il significato funzionale di una stenosi, più c’è la probabilità che si sviluppi il circolo collaterale;
• 3) assenza di preconditioning.

Bisogna riconoscere che, a livello fisiopatologico, tutti e tre i fenomeni descritti sono noti da tempo. Nel 1985 (quaranta anni fa!) Probst e coll. eseguirono un esperimento simile in pazienti sottoposti ad angioplastica coronarica^[4]Probst P, Zang W, Pachinger O. Relation of Coronary Arterial Occlusion Pressure During Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty to Presence of Collaterals. Am J Cardiol 1985;55:1264-1269. e i risultati furono pubblicati sull’American Journal of Cardiology (lavoro colpevolmente non citato dagli Autori in bibliografia). Essi misurarono la pressione (direttamente dal palloncino di Gruntzig) prima e durante occlusione e osservarono come il gradiente pressorio, tra aorta e pressione occlusiva, fosse progressivamente più basso se all’angiografia il circolo collaterale fosse progressivamente più sviluppato e ben visibile (vedi Figura 2). Inoltre, osservarono la correlazione tra la severità della stenosi e lo sviluppo del circolo collaterale all’angiografia; infine, le modificazioni dei parametri emodinamici erano costanti e riproducibili, ripetendo per tre volte l’occlusione del vaso (assenza di preconditioning). Ovviamente, la tecnologia è mutata (allora la severità della stenosi si poteva valutare solo con l’angiografia, ora con l’FFR), la pressione distale si misurava con il palloncino di Gruntzig, ora (fortunatamente) con una guidina ad hoc, ma il messaggio fisiopatologico era già noto 40 anni fa.