Great debate: conduction system pacing will replace conventional cardiac resynchronization therapy

Nell’introduzione Kevin Vernoy di Maastricht sottolinea come la terapia di resincronizzazione cardiaca, attraverso la stimolazione biventricolare (BIVP) in pazienti con insufficienza cardiaca, frazione di eiezione (EF) ridotta e blocco completo di branca sinistra, abbia rivoluzionato il trattamento dello scompenso cardiaco^[1]Moss AJ, Hall WJ, Cannom DS, et al. Cardiac-resynchronization therapy for the prevention of heart-failure events. N Engl J Med 2009;361:1329–38. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0906431 . Tuttavia, vi sono alcune limitazioni di BIVP che ne diminuiscono l’impatto clinico, quali la difficoltà in taluni casi di ottenere una stimolazione adeguata della parete ventricolare sinistra, la stimolazione del nervo frenico e una incompleta resincronizzazione. Recentemente, la stimolazione del sistema di conduzione (pacing fascio di His, ma soprattutto il pacing della branca sinistra – LBBP -) ha suscitato molto interesse quale alternativa a BIVP^[2]Burri H, Jastrzebski M, Cano O, et al. EHRA clinical consensus statement on conduction system pacing implantation: endorsed by the Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), Canadian Heart Rhythm … Continua a leggere . Lo studio MELOS nel 2022 ha mostrato la fattibilità di LBBP e i suoi potenziali vantaggi su BIVP^[3]Jastrzebski M, Kielbasa G, Cano O, et al. Left bundle branch area pacing outcomes: the multicentre European MELOS study. Eur Heart J 2022;43:4161–73. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac445. . Tuttavia, dati recenti hanno segnalato percentuali di successo procedurale di LBBP più basse di quanto atteso^[4]Cano O, Jover P, Ayala HD, et al. Left bundle branch pacing versus left ventricular septal pacing as a primary procedural endpoint during left bundle branch area pacing: evaluation of two different … Continua a leggere , soprattutto in presenza di cicatrici ampie del setto interventricolare e di rallentamento della conduzione, determinando una controversia tra i fautori della nuova strategia di stimolazione e i sostenitori del vecchio ma consolidato BIVP.

PRO – Ibrahim M , Joza J, Burri H, Vijayaraman P , Harry JGM, Crijns HIJM , and Ellenbogen KA

Ci sono molti motivi per preferire il LBBP (più semplice ed efficace della stimolazione del fascio di His) rispetto al tradizionale BIVP.

1) La stimolazione è fisiologica perchè avviene attraverso il sistema di His-Purkinje, generando un fronte di attivazione dall’apice alla base, dall’endocardio all’epicardio, mentre l’attivazione del BIVP proviene sia dall’epicardio del ventricolo sinistro che dall’endocardio del ventricolo destro attraverso un lento propagarsi dell’onda tra i cardiomiociti, dando origine a una parvenza di sincronia. Ne è prova la ridotta durata del QRS con LBBP (mediamente di 56 ms rispetto a 32 ms con BIVP in pazienti scompensati), migliorati gli indici di dissincronia e migliore la risposta emodinamica rispetto a BIVP^[5]Arnold AD, Shun-Shin MJ, Keene D, et al. His resynchronization versus biventricular pacing in patients with heart failure and left bundle branch block. J Am Coll Cardiol 2018;72:3112–22. … Continua a leggere. Sono state osservate una riduzione del QRS e migliore performance ventricolare sinistra all’ecocardiografia anche nei pazienti non responsivi a un iniziale impianto di BIVP(8Chen X, Jin Q, Qiu Z, et al. Outcomes of upgrading to LBBP in CRT nonresponders: a prospective, multicenter, nonrandomized, case-control study. JACC Clin Electrophysiol 2024;10:108–20. https://doi.org/10.1016/j. jacep.2023.08.031)).

2) Il rischio aritmico è minore con la stimolazione del sistema di conduzione. Benchè BIVP possa ridurre le aritmie ventricolari grazie a un remodelling favorevole del ventricolo sinistro, sono stati segnalati effetti proaritmici, causati da un aumento del QT e da una maggiore dispersione della ripolarizzazione secondaria alla precoce ripolarizzazione dell’epicardio, creando un substrato per eventuali torsioni di punta. Sono state riportate tachicardie ventricolari nel 4% dei pazienti sottoposti a BIVP a una mediana di 16 giorni dall’impianto^[6]Nayak HM, Verdino RJ, Russo AM, et al. Ventricular tachycardia storm after initiation of biventricular pacing: incidence, clinical characteristics, management, and outcome. J Cardiovasc … Continua a leggere. LBBP si associa, inoltre, a un minor rischio di aritmie ventricolari e di insorgenza di fibrillazione atriale rispetto a BIVP.

 3) Il beneficio clinico appare migliore con LBBP che con BIVP. Benchè non vi siano al momento ampi studi randomizzati di confronto tra le due strategie di pacing (nota: lo studio HeartSync-LBBP non era stato ancora pubblicato) i dati osservazionali hanno mostrato un notevole beneficio a favore di LBBP: l’ampio studio I-CLAS che ha incluso 1.778 pazienti con EF ≤35% (981 BIVP vs 797 LBBP), ha dimostrato una riduzione dell’endpoint composito di scompenso e mortalità per ogni causa con LBBP. Anche la durata del QRS era significativamente ridotta mentre la EF si normalizzava in una più ampia percentuale di casi^[7]Vijayaraman P, Sharma PS, Cano O. et al. Comparison of left bundle branch area pacing and biventricular pacing in candidates for resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2023;82:228–41. … Continua a leggere.

4) Non sempre il BIVP, benchè giudicato tecnicamente ben eseguito, promuove una resincronizzazione efficace, soprattutto per una stimolazione non ottimale del catetere in seno coronarico. Si ritiene che questo si verifichi nel 5-15% dei casi per problemi anatomici. In queste situazioni LBBP èla migliore soluzione di bail-out, come dimostrato in uno studio di 200 pazienti (di cui 156 con insuccesso del pacing del seno coronarico) nel quale LBBP ha ottenuto un restringimento del QRS (170–139 ms) e un miglioramento della EF^[8]Vijayaraman P, Herweg B, Verma A, et al. Rescue left bundle branch area pacing in coronary venous lead failure or nonresponse to biventricular pacing: results from International LBBAP Collaborative … Continua a leggere.

5) Le complicazioni procedurali sono minori con LBBP rispetto a BIVP, in particolare eliminando lo sposizionamento dell’elettrodo in seno coronarico e la stimolazione del nervo frenico. La necessità di revisione degli elettrodi è di circa l’1%–3% con LBBP rispetto al 2.9% – 10.6% con BIVP^[9]Palmisano P, Dell’Era G, Guerra F, et al. Complications of left bundle branch area pacing compared with biventricular pacing in candidates for resynchronization therapy: results of a propensity … Continua a leggere.

6) Mentre BIVP non appare efficace nei pazienti con scompenso cardiaco associato a blocco di branca destra, alcuni dati preliminari mostrano che LBBP si associa in questa tipologia di pazienti a una riduzione di QRS e miglioramento di EF dal 35% al 43%^[10]Vijayaraman P, Cano O, Ponnusamy SS, et al. Left bundle branch area pacing in patients with heart failure and right bundle branch block: results from International LBBAP Collaborative-Study Group. … Continua a leggere.

7) L’impianto di un solo elettrodo offre il vantaggio di un pacing fisiologico rispetto al BIVP che richiede invece l’impianto di due elettrodi. Quindi l’intervento risulta meglio tollerato soprattutto nell’anziano fragile. I dispositivi più semplici sono anche economici e quindi più costo-efficaci.

CONTRA – Leyva F, Jastrzębski M , Cano O, Pujol-Lopez M , and Whinnett Z.

Secondo questi Autori è prematuro abbandonare la strada vecchia (BIVP) per la nuova (LBBP). Non ci sono ampi studi randomizzati di confronto e l’evidenza attuale a favore di LBBP è piuttosto debole. Quest’ultima tecnica ha sicuramente un ruolo come procedura di bailout laddove il BIVP non ha dato, per motivi tecnici, il risultato clinico atteso. In particolare questi Autori osservano:

1) il già citato registro di Vijayaraman e coll.^[11]Vijayaraman P, Sharma PS, Cano O. et al. Comparison of left bundle branch area pacing and biventricular pacing in candidates for resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2023;82:228–41. … Continua a leggere comprendente 1.778 pazienti non ha mostrato differenza di mortalità tra le due strategie di pacing. La segnalata riduzione delle ospedalizzazioni non appare convincente visto che il 18% dei pazienti con LBBP aveva anche un elettrodo in seno coronarico. La riduzione di ospedalizzazioni per scompenso, segnalata in un registro più recente^[12]Zhu H, Qin C, Du A, et al. Comparisons of long-term clinical outcomes with left bundle branch pacing, left ventricular septal pacing, and biventricular pacing for cardiac resynchronization therapy. … Continua a leggere , non si è associata a una riduzione di mortalità; inoltre, il risultato appare inficiato  da una inclusione nell’endpoint della necessità di aumento del dosaggio dei diuretici, una variabile debole dall’incerto significato clinico in uno studio non condotto in cieco;

 2) la riduzione di EF segnalata in alcuni registri appare modesta benchè significativa. Nel già citato studio di Vijayaraman e coll.^[13]Vijayaraman P, Sharma PS, Cano O. et al. Comparison of left bundle branch area pacing and biventricular pacing in candidates for resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2023;82:228–41. … Continua a leggere la differenza era del 3%, una entità modesta che rientra nella variabilità della metodologia. Analoghi commenti riguardano la durata del QRS;

3) la maggiore percentuale di “responders”  a LBBP rispetto a BIVP è forse più un mito che realtà. I criteri applicati per valutare una risposta adeguata come un aumento del volume telesistolico ≥15% è stato osservato solo nel 63% dei pazienti sottoposti a LBBP così come un aumento della EF >5% individuato nel 74% dei casi^[14]Vijayaraman P, Sharma PS, Cano O. et al. Comparison of left bundle branch area pacing and biventricular pacing in candidates for resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2023;82:228–41. … Continua a leggere. I “non responders” rappresenterebbero quindi da un quarto a un terzo dei pazienti sottoposti a LBBP, proporzioni non dissimili da quelle riportate per BIVP;

4) benchè si sottolinei la frequenza degli insuccessi degli interventi di BIVP, vale la  pena segnalare che nei trial di riferimento la percentuale di successo era molto alta (attorno al 90%) e quella rilevata dall’US National Cardiovascular Data Registry addirittura del 95%^[15]Graterol FR, Pujol-López M, Borràs R, Ayala B, Uribe L, Guasch E, et al. Predictors of failed left bundle branch pacing implant in heart failure with reduced ejection fraction: importance of left … Continua a leggere. Peraltro, anche per LBBP, il successo riportato pari all’81% riguarda solo i pazienti con blocco di branca sinistra, mentre per altre tipologie di blocco si attesta attorno al 55%. Inoltre la procedura dura più a lungo che nell’impianto di BIVP, variando tra i 95 e i 142 minuti^[16]Vijayaraman P, Sharma PS, Cano O. et al. Comparison of left bundle branch area pacing and biventricular pacing in candidates for resynchronization therapy. J Am Coll Cardiol 2023;82:228–41. … Continua a leggere. Da notare che la presenza di fibrosi settale e della parete laterale limita l’efficacia di LBBP, ma non di BIVP;

5) le complicanze appaiono simili per le due procedure. In una meta-analisi esse si sono verificate nel 6% di BIVP e nell’8% degli interventi di pacing del sistema di conduzione^[17]Kim JA, Kim SE, Ellenbogen KA, Vijayaraman P, Chelu MG. Clinical outcomes of conduction system pacing versusbiventricular pacing for cardiac resynchronization therapy: a systematic review and … Continua a leggere . Per quest’ultima tecnica si sono osservati nuovi tipi di complicanze quali ematomi del setto, sindromi coronariche acute e fistole artero-venose;

6) per i fautori di LBBP, il pacing così ottenuto sarebbe più fisiologico. Tuttavia, tale asserzione è valida solo se si stimola il sistema di conduzione a valle del blocco e si stimola del tessuto sano, una eventualità difficile da ottenere, non solo per la complessa anatomia del sistema di conduzione in questa area. Raggiungere la branca sinistra senza perforazione richiede notevole abilità tecnica e monitoraggio della corrente di lesione e della posizione dell’elettrodo. In realtà molti tentativi terminano con il pacing del setto del ventricolo sinistro.