Clinical Outcomes Following Isolated Transcatheter Tricuspid Valve Repair: A Meta-Analysis and Meta-Regression Study.

Abstract

Background: Significant tricuspid regurgitation (TR) is a common valvular heart disease worldwide. Objectives: We aimed to assess the pooled clinical and echocardiographic outcomes of different isolated transcatheter tricuspid valve repair (ITTVR) strategies for significant (≥ moderate) TR.
Methods: We systematically searched the literature for studies evaluating the efficacy and safety of ITTVR for significant TR in adult. The primary outcomes were the improvement of New York Heart Association (NYHA) functional class and 6-minutes walking distance (6MWD) and the presence of severe or greater TR at the last available follow-up of each individual study. Random-effect meta-analysis was performed comparing outcomes before and after ITTVR.
Results: 14 studies with 771 patients were included. Mean age was 77±8 years and mean EuroScore II was 6.8%±5.4%. At a weighted mean follow-up of 212 days, 209 (35%) patients had a NYHA III to IV functional class compared to 586 (84%) patients at baseline (risk ratio: 0.23, 95%CI 0.13 to 0.40, P-value<0.001). 6MWD significantly improved from 237±113 meters to 294±105 meters (mean difference: +50 meters, 95%CI +34 to +66 meters, P-value><0.001). 147 (24%) patients showed severe or greater TR after ITTVR compared to 616 (96%) at baseline (risk ratio: 0.29, 95% CI 0.20 to 0.42, P-value><0.001).
Conclusion: Patients undergoing ITTVR for significant TR experienced a significant improvement in NYHA functional status and 6MWD and a significant reduction in TR severity at mid-term follow-up.

Intervista a Pier Paolo Bocchino

Università di Torino, Ospedale “Città della Salute e della Scienza”, Torino

Dottor Bocchino, qual è il take home message del vostro studio?
Il nostro studio, ponendosi l’obiettivo di valutare l’impatto clinico della riparazione percutanea isolata della valvola tricuspide, ha dimostrato come tale procedura determini un miglioramento significativo della classe funzionale, un incremento significativo della distanza percorsa al test del cammino dei 6 minuti e una riduzione significativa del grado di severità dell’insufficienza tricuspidale in pazienti con insufficienza tricuspidale almeno moderata a un follow-up medio di 212 giorni. Tale lavoro si configura come la prima metanalisi condotta finora che abbia valutato l’efficacia della correzione percutanea isolata della valvola tricuspide, mentre precedenti studi osservazionali, insieme a una elegante metanalisi di Montalto e colleghi (J Am Coll Cardiol Intv 2020; 13(23):2719-2729), hanno prima di noi indagato – e confermato – il beneficio della riparazione percutanea della valvola tricuspide, ma senza distinguere tra un approccio isolato sulla valvola tricuspide o un approccio combinato di correzione tricuspidale contestualmente a un intervento sulla valvola mitrale. Il take home message del nostro lavoro, pertanto, è che la riparazione percutanea isolata della valvola tricuspide si propone come una procedura efficace e clinicamente rilevante che può apportare beneficio clinico a quei pazienti con insufficienza tricuspidale, sintomatica, di grado almeno moderato, giudicati inoperabili dall’Heart Team.

Il vostro studio mostra una riduzione significativa della classe funzionale NYHA e del grado di severità dell’insuffcienza tricuspidalica dopo la riparazione transcatetere, tuttavia con un’ampia eterogeneità per quanto riguarda questi due parametri. Ce ne spiega il motivo?
Da questo studio emerge come il beneficio della riparazione percutanea isolata della valvola tricuspide sia notevole e ampiamente significativo. Tuttavia, è opportuno ricordare che questo lavoro consiste in una metanalisi costruita su 14 studi per un totale di 771 pazienti e, in quanto tale, l’impatto clinico osservato e l’eterogeneità dei risultati dipende dalla varietà e dalla consistenza dei risultati di ciascuno studio incluso nel lavoro. Per comprendere al meglio il motivo dell’eterogeneità dei risultati ricavati, occorre fare una premessa. L’insufficienza tricuspidale è una patologia di crescente interesse nell’ambito della comunità scientifica per la comprensione, sempre maggiore, delle implicazioni cliniche che la severità del rigurgito tricuspidale porta circa la prognosi del paziente affetto da tale patologia. Al progredire delle conoscenze in tale ambito, di pari passo con l’evoluzione tecnica e tecnologica delle procedure di cardiologia interventistica, numerosi studi sono stati eseguiti per esplorare l’efficacia e la sicurezza di diversi dispositivi di correzione percutanea dell’insufficienza tricuspidale. Accanto a studi multicentrici con ampia numerosità campionaria, condotti sui device di più vasto impiego (Mitraclip, Triclip, PASCAL) esistono esperienze numericamente meno significative (studi “first-in-human” e di “early feasibility”) condotte su dispositivi più recenti che si basano su presupposti differenti e ancora in attesa dell’approvazione degli enti internazionali. Eterogeneo peraltro è il meccanismo con cui agiscono i device, in quanto dispositivi che approcciano direttamente i lembi valvolari (Mitraclip, Triclip, PASCAL) affiancano dispositivi che non agiscono direttamente sull’avvicinamento dei lembi valvolari, quanto piuttosto sulle dimensioni dell’anello valvolare (Cardioband, Trialign), sull’orifizio di rigurgito (FORMA) o sulle corde tendinee (MISTRAL), tra gli altri. Altrettanto variegata è l’esperienza degli operatori tra i diversi Centri con i vari dispositivi, aggiungendo un ulteriore elemento di complessità alle analisi che includono più studi. Infine, sebbene siano stati utilizzati criteri d’inclusione specifici nella selezione degli studi da includere nel nostro lavoro, così come in ciascuno dei singoli studi inclusi nello stesso, la popolazione affetta da insufficienza tricuspidale almeno moderata, sintomatica e inoperabile, è quanto mai disomogenea, così come disomogenei sono i benefici che tale popolazione può trarre dalla riparazione isolata percutanea della valvola tricuspide. Alla luce di quanto detto, pertanto, appare chiaro come da tale procedura ci si possa attendere una vasta eterogeneità di efficacia sia in termini di miglioramento della classe funzionale, sia in termini di riduzione dell’entità dell’insufficienza tricuspidale, pur rimanendo tale intervento significativamente benefico attraverso tutto lo spettro di studi e di tipologia di device inclusi nella metanalisi.

Gli studi riportano un aumento significativo, per quanto modesto, della pressione polmonare dopo l’intervento di riparazione della valvola, particolarmente utilizzando i dispositivi di coaptazione. Qual è la motivazione fisiopatologica?
Molti pazienti, candidati a intervento di riparazione percutanea isolata della valvola tricuspide, presentano spesso una compromissione più o meno avanzata della funzione sistodiastolica biventricolare; ricordiamo, infatti, che l’eziologia più comune dell’insufficienza tricuspidale è funzionale, secondaria a aumento del post-carico ventricolare destro dovuto a malattia delle componenti sinistre del cuore e conseguente ipertensione polmonare post-capillare. L’incremento della pressione polmonare, conseguente alla correzione dell’insufficienza tricuspidale, può essere secondario a un aumento delle pressioni di riempimento ventricolari sinistre oppure, forse sorprendentemente, a un miglioramento della funzione ventricolare destra. Per comprendere il primo punto, è utile uscire per un momento dall’ambito della valvulopatia tricuspidale e proiettarci nel contesto dell’assistenza ventricolare sinistra. L’incremento della portata anterograda, in seguito all’impianto di un dispositivo di assistenza ventricolare sinistra (LVAD) determina un aumento del precarico ventricolare destro; laddove il ventricolo destro abbia una funzione soltanto marginale, potrebbe non riuscire a gestire l’aumentato precarico trovandosi in una condizione sfavorevole lungo la curva di Frank-Starling e condizionare pertanto un aumento della pressione a monte delle camere destre. Analogamente, ancorché in maniera molto più modesta, l’incremento dello stroke volume anterogrado destro conseguente alla correzione di un’insufficienza tricuspidale almeno moderata (ma spesso massiva o torrenziale) può determinare un aumento del precarico ventricolare sinistro; se il ventricolo sinistro presenta una funzione sistodiastolica marginale, esso potrebbe tollerare solo parzialmente l’aumentato precarico e portare quindi a un aumento delle pressioni a monte delle camere sinistre, ovvero la pressione d’incuneamento capillare polmonare ed eventualmente la pressione arteriosa polmonare. Il secondo meccanismo ipotizzato, ovvero l’aumento della pressione polmonare dovuto a miglioramento della funzione ventricolare destra, è meno evidente, ma forse più verosimile. Appare poco probabile, infatti, che il modesto aumento di gittata destra anterograda dopo correzione dell’insufficienza tricuspidale possa, da solo, condizionare un incremento tale delle pressioni di riempimento ventricolari sinistre da portare a un aumento significativo della pressione polmonare. Ricordiamo, in primo luogo, che la pressione polmonare analizzata nel lavoro è la pressione arteriosa polmonare sistolica (PASP), ricavata indirettamente tramite una stima ecocardiografica che dipende dalla velocità massima del rigurgito tricuspidale e dalla pressione venosa centrale (PVC). Al peggiorare della funzione contrattile ventricolare destra, diminuisce parimenti la capacità che il ventricolo destro ha di sviluppare un rigurgito tricuspidale sistolico ad alte velocità, comparendo piuttosto una componente d’insufficienza telediastolica secondaria a un’aumentata pressione diastolica ventricolare. L’utilizzo del gradiente ventricoloatriale destro come parametro indiretto della funzione ventricolare destra, è stato indagato in un precedente lavoro del nostro gruppo (Frea et al. J Card Fail. 2012 Dec;18(12):886- 93), in cui si è dimostrato come il cosiddetto “simplified right ventricular contraction pressure index” (sRVCPI), calcolato come il prodotto tra escursione sistolica del piano dell’anello tricuspidale (TAPSE, parametro di funzione sistolica ventricolare destra) e gradiente ventricolo-atriale destro, presenti un importante ruolo prognostico nel predire eventi cardiovascolari a un anno in pazienti con scompenso cardiaco avanzato. L’incremento modesto, ma significativo, della PASP, osservato dopo correzione dell’insufficienza tricuspidale nella nostra metanalisi, potrebbe quindi conseguire a un miglioramento della funzione ventricolare destra non identificabile con misure canoniche quali il TAPSE o la fractional area change, ma con parametri indiretti quali il sRVCPI. Tale ipotesi, tuttavia, richiede successivi studi che ne confermino la validità nell’ambito della correzione dell’insufficienza tricuspidale isolata.

Dai dati della vostra meta-analisi si evince l’importanza della funzione ventricolare destra per la buona riuscita dell’intervento (sia in termini di correzione dell’insufficienza tricuspidalica che di recupero funzionale). Allo stato attuale delle conoscenze, abbiamo già indicazioni precise su quando effettuare o non effettuare l’intervento di riparazione a seconda dei parametri ecocardiografici di valutazione della funzione del ventricolo destro?
Il ventricolo destro, la cui funzione è stata per lungo tempo trascurata, è stato invece sempre più oggetto d’interesse negli ultimi anni. La letteratura scientifica ha infatti dimostrato come la severa disfunzione ventricolare destra rechi con sé una prognosi infausta in numerosi contesti clinici. Non di rado i pazienti inviati per correzione percutanea isolata dell’insufficienza tricuspidale presentano disfunzione ventricolare destra; infatti, l’ipertensione polmonare post-capillare secondaria a disfunzione ventricolare sinistra, che spesso è all’origine della genesi dell’insufficienza tricuspidale, nel lungo termine comporta un aumentato post-carico ventricolare destro con disfunzione sistodiastolica del ventricolo destro. Non esistono al momento criteri precisi per indicare o controindicare l’intervento di riparazione a seconda dei parametri ecocardiografici di valutazione della funzione del ventricolo destro. Inoltre, nell’ambito della disfunzione ventricolare destra e in particolar modo nel contesto dello scompenso cardiaco avanzato, spesso i parametri ecocardiografici canonici di funzione ventricolare destra (TAPSE, fractional area change, velocità di picco della parete libera al Doppler tissutale) non sono sufficienti a definire precisamente l’entità della disfunzione ventricolare destra, ma vanno contestualizzati nell’ambito della dilatazione ventricolare destra e dell’entità del rigurgito tricuspidale attraverso indici non canonici quali il sRVCPI, discusso precedentemente, o il load adaptation index (Dandel M et al. Circulation. 2013 Sep 10;128(11 Suppl 1):S14-23). È importante tuttavia ricordare che, laddove la disfunzione destra sia tale da precludere ogni beneficio atteso in termini di miglioramento della classe funzionale o del benessere soggettivo, e la severità dell’insufficienza tricuspidale sia “proporzionata” e secondaria alla disfunzione ventricolare destra piuttosto che “primum movens” della disfunzione stessa, l’indicazione alla riparazione della valvola tricuspide deve essere ben ponderata per evitare di sottoporre il paziente a una procedura futile, se non dannosa.