Early and mid-term outcome of patients with low-flow–low-gradient aortic stenosis treated with newer-generation transcatheter aortic valves.

Abstract

Patients with non-paradoxical low-flow–low-gradient (LFLG) aortic stenosis (AS) are at increased surgical risk, and thus, they may particularly benefit from transcatheter aortic valve replacement (TAVR). However, data on this issue are still limited and based on the results with older-generation transcatheter heart valves (THVs). The aim of this study was to investigate early and mid-term outcome of TAVR with newer-generation THVs in the setting of LFLG AS. Data for the present analysis were gathered from the OBSERVANT II dataset, a national Italian observational, prospective, multicenter cohortstudy that enrolled 2,989 consecutive AS patients who underwent TAVR at 30 Italian centers between December 2016 and September 2018, using newer-generation THVs. Overall, 420 patients with LVEF≤50% and mean aortic gradient <40 mmHg were included in this analysis. The primary outcomes were 1-year all-cause mortality and a combined endpoint including all-cause mortality and hospital readmission due to congestive heart failure (CHF) at 1 year. A risk-adjusted analysis was performed to compare the outcome of LFLG AS patients treated with TAVR (n=389) with those who underwent surgical aortic valve replacement (SAVR, n=401) from the OBSERVANT I study. Patients with LFLG AS undergoing TAVR were old (mean age, 80.8 ± 6.7 years) and with increased operative risk (mean EuroSCORE II, 11.5±10.2%). VARC-3 device success was 83.3% with 7.6% of moderate/severe paravalvular leak. Thirty-day mortality was 3.1%. One-year all-cause mortality was 17.4%, and the composite endpoint was 34.8%. Chronic obstructive pulmonary disease (HR 1.78) and EuroSCORE II (HR 1.02) were independent predictors of 1-year mortality, while diabetes (HR 1.53) and class NYHA IV (HR 2.38) were independent predictors of 1-year mortality or CHF. Compared with LFLG AS treated with SAVR, TAVR patients had a higher rate of major vascular complications and permanent pacemaker, while SAVR patients underwent more frequently to blood transfusion, cardiogenic shock, AKI, and MI. However, 30-day and 1-year outcomes were similar between groups. Patients with non-paradoxical LFLG AS treated by TAVR were older and with higher surgical risk compared with SAVR patients. Notwithstanding, TAVR was safe and eff ective with a similar outcome to SAVR at both early.

Intervista a Chiara Fraccaro

Unità di Cardiologia Interventistica, Dipartimento di Scienze Cardiache, Toraciche, Vascolari e Sanità Pubblica, Università di Padova

Dottoressa Fraccaro quali sono i messaggi principali del vostro studio?
In questa ricerca condotta con la collaborazione di tutto il gruppo di lavoro Observant, mi fa piacere sottolineare che il principale risultato di questo studio è la conferma che l’impianto transcatetere di protesi valvolare aortica, con dispositivi di ultima generazione, rappresenta una strategia di trattamento sicura anche in popolazioni ad alto rischio, come in questo caso i pazienti con stenosi aortica a basso flusso e basso gradiente, registrando un tasso di mortalità a 30 giorni inferiore a quello predetto dagli score di rischio. I pazienti che, a giudizio clinico, sono stati candidati a questa metodica transcatetere, rispetto a quelli sottoposti a sostituzione chirurgica e inclusi nella analoga serie storica del registro Observant I, erano più anziani, più fragili e con maggiori comorbidità. Ciononostante, la TAVI ha dimostrato analoga sicurezza ed efficacia, consentendo, di fatto, di estendere le opportunità terapeutiche a pazienti che presenterebbero una prognosi altamente infausta se lasciati alla loro storia naturale. Bisogna però notare come in un terzo di questi pazienti, nonostante un intervento efficace nell’immediato, si possano ancora verificare riospedalizzazioni per scompenso o addirittura decesso nel corso del primo anno di follow-up, rendendo di fatto futile, in questi casi, l’intervento stesso.

Avete dati sul recupero della funzione contrattile nei vostri pazienti? Qual è il ruolo che questo parametro può avere nel determinare la prognosi a distanza di questa tipologia di pazienti?
Questo specifico studio, avvalendosi per il follow-up di registri governativi ministeriali, ha il pregio della completezza dei dati (100% di follow-up), ma il difetto di poter annoverare solo un numero limitato di variabili (nella fattispecie solamente gli eventi codificati nelle Schede di Dimissione Ospedaliera SDO). Pertanto, la valutazione al follow-up della frazione di eiezione di questi pazienti non è purtroppo disponibile. Altri studi confermano comunque che la TAVI, rispetto alla chirurgia, quando condotta in pazienti con forma classica di stenosi aortica a basso flusso e basso gradiente, consente un recupero della funzione contrattile del ventricolo sinistro che è più frequente, più consistente e più precoce rispetto a quanto osservato nelle casistiche chirurgiche. Non solo, questo beneficio della TAVI è stato dimostrato anche nei pazienti senza evidenza di riserva contrattile all’ecografia condotta con infusione di dobutamina a basse dosi. La spiegazione potrebbe verosimilmente risiedere nella minor invasività dell’intervento transcatetere rispetto a quello chirurgico, che consente di evitare i potenziali danni miocardici della circolazione extracorporea e dell’arresto cardioplegico. Anche nella personale casistica dei pazienti trattati presso il centro di Padova e presentata al recente congresso ESC 2022, circa i due terzi dei casi con forma classica di stenosi aortica a basso flusso e basso gradiente, hanno presentato un miglioramento dei valori di frazione di eiezione di almeno 15 punti percentuali entro il primo anno dalla TAVI. E proprio il miglioramento di FE, più che i valori di FE pre-procedurali, correlavano con una miglior sopravvivenza nel lungo termine. Un ruolo ancora da capire, fi no in fondo, è quello svolto da una eventuale coronaropatia concomitante e dalle varie strategie di rivascolarizzazione miocardica.

Nella discussione del lavoro sottolineate l’elevata mortalità a 1 anno della vostra casistica, sollevando il problema della corretta indicazione alla TAVI e della necessità di evitare interventi che non portino a risultati clinici duraturi. Quali parametri deve considerare il clinico e il cardiologo interventista per ridurre al minimo queste procedure futili?
Come sopradetto, valutando la mortalità e l’incidenza di riospedalizzazioni per scompenso nel corso del primo anno, l’intervento si dimostra di fatto futile in circa un terzo dei casi (dato peraltro in linea con quello di altre casistiche similari). L’identificazione del paziente “futile”, cioè del paziente per il quale anche un intervento efficace non modificherà la sua storia naturale nel corso del primo anno, resta ancora una delle valutazioni cliniche più difficili. Questo dipende dal fatto che non esistono score dedicati e che non è sempre facile discriminare le disabilità potenzialmente reversibili dopo l’intervento da altri fattori non modificabili. Il mio consiglio è quello di avvalersi, nelle discussioni in Heart Team, anche del giudizio di specialisti del settore, come il geriatra e lo psicogeriatra, edi cercare di oggettivare quanto più possibile le decisioni terapeutiche mediante l’utilizzo di score di fragilità che includano la valutazione sia del livello di autonomia/disabilità, che delle comorbidità, nonchè dello stato neurocognitivo e nutrizionale del paziente. Non andrà inoltre trascurata un’attenta valutazione del supporto assistenziale del paziente (presenza di caregiver), nonché del volere del paziente stesso e delle sue aspettative rispetto alla malattia e alla qualità di vita, in una visione paziente-centrica.

Alcune forme di stenosi aortica low-flow low-gradient si presentano in forma paradossa senza riduzione della frazione di eiezione. Avete dati su questa tipologia di pazienti? La loro prognosi dopo intervento di TAVI risulta migliore rispetto ai pazienti con la forma classica?
In questo specifico studio abbiamo incluso unicamente i pazienti con forma classica di stenosi aortica a basso flusso e basso gradiente. Altre sottoanalisi sulle forme paradosse con basso gradiente e normale frazione di eiezione sono ancora in corso. Ad ogni modo, secondo i dati attualmente disponibili in letteratura e riportando anche la personale esperienza condotta presso il centro di Padova (dati congresso ESC, Barcellona 2022), la sopravvivenza dopo TAVI dei pazienti con forma paradossa di stenosi aortica a basso flusso e basso gradiente, e normale frazione di eiezioni è risultata del tutto simile a quella dei pazienti con stenosi aortica ad alto gradiente ad un follow-up medio di quasi 5 anni, rappresentando pertanto un’ottima strategia di cura anche in questo sottogruppo particolare.