Implantation of contemporary transchatheter aortic valves in small aortic annuli: the international multicentre TAVI-SMALL 2 registry

Abstract

Background: Treatment of aortic stenosis in patients with small annuli is challenging and can result in prosthesis-patient mismatch (PPM).

Aims: We aimed to compare the forward flow haemodynamics and clinical outcomes of contemporary transcatheter valves in patients with small annuli.

Methods: The TAVI-SMALL 2 international retrospective registry included 1,378 patients with severe aortic stenosis and small annuli (annular perimeter <72 mm or area <400 mm2) treated with transfemoral self-expanding (SEV; n=1,092) and balloon-expandable valves (BEV; n=286) in 16 high-volume centres between 2011 and 2020. Analyses comparing SEV versus BEV and supra-annular (SAV; n=920) versus intraannular valves (IAV; n=458) included inverse probability of treatment weighting (IPTW). The primary endpoints were the predischarge mean aortic gradient and incidence of severe PPM. The secondary endpoint was the incidence of more than mild paravalvular leak (PVL).

Results: The predischarge mean aortic gradient was lower after SAV versus IAV (7.8±3.9 vs 12.0±5.1; p<0.001) and SEV versus BEV implantation (8.0±4.1 vs 13.6±4.7; p<0.001). Severe PPM was more common with IAV and BEV when compared to SAV and SEV implantation, respectively, (8.8% vs 3.6%; p=0.007 and 8.7% vs 4.6%; p=0.041). At multivariable logistic regression weighted by IPTW, SAV protected from severe PPM regardless of its definition. More than mild PVL occurred more often with SEV versus BEV (11.6% vs 2.6%; p<0.001).

Conclusions: In small aortic annuli, implantation of SAV and SEV was associated with a more favourable forward haemodynamic profile than after IAV and BEV implantation, respectively. More than mild PVL was more common after SEV than BEV implantation.

Intervista a Pier Pasquale Leone, Bernhard Reimers, Damiano Regazzoli

Dipartimento di Scienze Biomediche, Humanitas University, Milano; Cardio Center, IRCCS Humanitas Research Hospital, Rozzano (MI)

Dottor Leone, ci può illustrare quali sono i risultati principali della vostra analisi?
L’obiettivo dello studio è stato confrontare l’emodinamica e gli outcome clinici dopo impianto di valvole contemporanee in pazienti con stenosi aortica severa e anelli valvolari piccoli. I risultati principali sono i seguenti:

1. le intra-annular valves (IAV) e balloon-expandable valves (BEV) sono associate a gradienti medi più elevati e a un’incidenza maggiore di mismatch protesi/paziente (PPM) severo vs. supra-annular valves (SAV) e self-expanding valves (SEV), rispettivamente;
2. l’incidenza di leak paravalvolare (PVL) di grado più che lieve è più alta, dopo impianto di SEV vs. BEV, ma non SAV vs. IAV;
3. analisi di regressione logistica aggiustate per inverse probability of treatment weighting (IPTW) confermano SAV come fattore protettivo dal PPM severo, indipendentemente dalla definizione di PPM utilizzata, e BEV come fattore protettivo per PVL di grado più che lieve.

Benchè un PPM di grado severo sia notevolmente più frequente con l’utilizzo di BEV che per SEV (e parallelamente per le IAV rispetto alle SAV), non vi è alcuna differenza nella mortalità a 1 anno. Come interpreta questo dato? Dipende dal follow-up troppo breve? La differenza osservata tra i vari gruppi nel valore della frazione di eiezione (più alta nei pazienti trattati con BEV) può aver giocato un ruolo al riguardo?
L’assenza di differenze significative nella mortalità tra i gruppi, confermata dalle analisi aggiustate per IPTW, deve essere riconosciuta alla luce della distribuzione non uniforme dei pazienti tra i gruppi, del follow-up limitato e della relativa mancanza di potere nella valutazione di questo outcome. Questi risultati sono simili a quelli del registro TAVI-SMALL (Regazzoli D,et al. JACC Cardiovasc Interv. 2020;13:196-206), che include pazienti trattati con SEV, e quelli recentemente riportati in un’analisi multicentrica di pazienti con piccoli anelli, in cui l’incidenza di mortalità a 30 giorni e a 12 mesi erano simili tra i pazienti trattati con valvole SAPIEN 3, Evolut, ACURATE neo, Portico e Lotus (Voigtländer L, et al. Clin Res Cardiol. 2021;110:1957-66). Le differenze numeriche sono a favore di SAV rispetto a IAV e SEV rispetto a BEV, così come differenze in mortalità cardiovascolare tra SAV e IAV (2.8% vs. 4.5%; p=0.099) e tra Evolut R/PRO e Portico (2.7% vs. 5.4%; p=0.021), sebbene la natura osservazionale e retrospettiva dello studio rappresenti un’ulteriore limitazione rilevante. Le analisi di regressione di Cox, aggiustate per IPTW basato su un propensity score che include la frazione d’eiezione, non hanno mostrato differenze significative fra i gruppi in termini di mortalità, cosicché non possiamo concludere con certezza che la differenza osservata tra i vari gruppi nel valore di frazione d’eiezione abbia giocato un ruolo nell’assenza di differenza in mortalità a un anno.

Nella vostra casistica si nota una comprensibile preferenza a utilizzare BEV nei pazienti con malattia coronarica. Quale tipo di valvola quindi scegliere in un paziente con anello piccolo e patologia coronarica associata?
Senz’altro l’impianto di BEV, con stent relativamente bassi, favorisce l’accesso alle coronarie, indipendentemente dalle dimensioni dell’anello valvolare in cui viene impiantata la valvola. Nel contesto degli anelli piccoli, l’opzione di impiantare una BEV può rimanere un’alternativa valida in pazienti con alta probabilità di riaccesso alle coronarie e bassa area di superficie corporea (e quindi bassa probabilità di avere PPM dopo l’impianto). In questo frangente, possono risultare utili tabelle standardizzate di valori di area effettiva valvolare (Hahn RT, et al. JACC Cardiovasc Imaging. 2019 Jan;12(1):25-34), per stimare il rischio di PPM severo e/o moderato, anche se questa valutazione non è priva di limitazioni. D’altro canto, la maggior parte di pazienti potrebbe trarre in generale più beneficio da una SAV con uno strut design più favorevole per il ri-accesso alle coronarie in modo da garantire un’area effettiva valvolare adeguata.

Un aspetto affascinante di queste problematiche è che il campo delle TAVI è un “fast-moving field” in cui i progressi tecnologici conducono all’utilizzo di protesi sempre più performanti. Quali progressi ci possiamo attendere nel breve-medio periodo per ovviare alle limitazioni delle protesi attuali (PVL, necessità impianto di pacemaker, PPM, etc.)?
Il campo delle TAVI è uno dei più floridi per quanto riguarda la cardiologia interventistica strutturale, e i progressi negli ultimi anni sono stati numerosi. Riteniamo degna di nota tra le novità nel contesto dell’emodinamica anterograda, la valvola DurAVR [Anteris Technologies], una BEV che include cuspidi disegnate con un unico 3D “single-piece” design. Questa valvola ha dimostrato ottimi parametri emodinamici in studi preliminari, e riteniamo di poter essere cautamente ottimisti circa questo nuovo design di valvola transcatetere. Inoltre, riteniamo che i miglioramenti in termini di incidenza di impianto di pacemaker permanente dipendano tanto dal tipo di valvola impiantata quanto dalla tecnica di impianto, che è migliorata in maniera rilevante. Infine, le ultimissime reiterazioni delle valvole attualmente in commercio (i.e. Evolut PRO+ e FX [Medtronic], ACURATE neo 2 [Boston Scientific], Navitor [Abbott] e SAPIEN 3 Ultra [Edwards Lifesciences]) includono tutte una skirt più rappresentata rispetto ai predecessori, e l’incidenza di PVL emodinamicamente rilevante è diminuita in maniera importante. È proprio in questo contesto che l’emodinamica anterograda delle valvole rivestirà probabilmente sempre più rilevanza clinica.