bleeding

Valutazione del rischio ischemico ed emorragico in pazienti ACS: fondamentale per una medicina personalizzata.

Marzo 12, 2024

La composizione e durata della doppia terapia antiaggregante nei pazienti con sindrome coronarica acuta (ACS), deve essere commisurata al rischio emorragico e ischemico dei pazienti. Gli score di più ampio utilizzo hanno tuttavia alcune limitazioni: essi sono basati su casistiche che includono anche gli eventi del primo mese successivo all’evento indice (periodo nel quale, pur essendo gli eventi più numerosi, non esistono incertezze sulla composizione della DAPT) e non sono stati derivati da simili popolazioni target.

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Abbreviated or Standard Dual Antiplatelet Therapy by Sex in Patients at High Bleeding Risk: A Prespecified Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial.

Marzo 12, 2024

I pazienti ad alto rischio di sanguinamento (HBR) rappresentano una proporzione considerevole (fino al 40%) dei soggetti sottoposti a rivascolarizzazione percutanea (PCI). Nonostante le crescenti evidenze abbiano dimostrato un beneficio di una duplice terapia antiaggregante (DAPT) abbreviata, in questi pazienti (N Engl J Med. 2021;385(18):1643-1655; doi:10.1056/NEJMoa2108749), l’impatto del sesso sugli outcome clinici dopo la PCI rimane sconosciuto. In questa analisi pre-specificata del MASTER DAPT, abbiamo analizzato gli outcome clinici nei pazienti maschi e femmine ad alto rischio di sanguinamento sottoposti a PCI e l’efficacia/sicurezza di una DAPT abbreviata versus terapia standard in base al sesso. I principali risultati della nostra analisi…

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Efficacy and safety of left atrial appendage closure compared with oral anticoagulation in atrial fibrillation: a meta-analysis of randomized controlledtrials and propensity-matched studies.

Febbraio 27, 2024

Backgrounds: Two recent randomized controlled trials (RCTs), the PROTECT-AF and the PREVAIL, showed that in atrial fibrillation (AF) patients, left atrial appendage closure (LAAC) is comparable to oral anticoagulants (OAC) in the prevention of stroke and could also possibly reduce mortality. Nevertheless, this net clinical benefit was not confirmed in the most recent RCT comparing LAAC vs. OAC, the PRAGUE-17 trial.

Aim: Aim of the present study was to evaluate the efficacy and safety of LAAC compared with OAC among available high-quality studies.

Methods: A systematic search of electronic databases (Medline, Scopus, Embase and the Cochrane Library) was performed to identify eligible RCTs and observational studies with propensity score matching (PSM) analysis. PRISMA guidelines were used for abstracting data and assessing data quality and validity. Outcomes of interest were the occurrence of cardiovascular death (CVD), all-cause death, all-type stroke, and major bleedings.

Results: A total of 3 RCTs and 7 PMS studies involving 25,700 patients were identified. 12,961 patients received LAAC while 12,739 received OAC therapy. After a median follow-up of 2.6 years (IQR 2–4.4), patients who received LAAC had lower risk of CVD (RR = 0.62; 95% CI, 0.51–0.74, I2 = 0%), all-cause death (RR = 0.67; 95% CI, 0.57–0.78, I2 68%) and major bleedings (RR = 0.68; 95% CI, 0.48–0.95 I2 = 87%) compared with patients on OAC. No difference was found between the two groups regarding strokes incidence (RR = 0.94; 95% CI, 0.77–1.15, I2 = 0%).

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Un annoso dilemma: eparina non frazionata o bivalirudina durante PCI nei pazienti NSTEMI?

Febbraio 13, 2024

La problematica posta dal titolo sotto forma di domanda non ha ancora una risposta precisa, perchè in letteratura i dati di confronto tra i due farmaci sono contrastanti e i dati iniziali non rispecchiano la pratica attuale, in quanto l’eparina veniva associata nei primi studi di confronto agli inibitori del recettore IIbIIIa (GPI), una combinazione a elevato rischio di bleeding, non più utilizzata negli studi e nella routine più recente.

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Rischio di bleeding e TAVI

Settembre 26, 2023

La terapia antitrombotica abitualmente utilizzata dopo TAVI in pazienti senza indicazione ad anticoagulante è stata la doppia terapia antipiastrinica (DAPT), riflettendo lo schema terapeutico applicato alla PCI. Questa scelta è stata recentemente messa in discussione in quanto aumenta il rischio di bleeding senza offrire una maggiore protezione ischemica rispetto a una terapia antipiastrinica singola, come dimostrato dallo studio ARTE (Aspirin Versus Aspirin þlus Clopidogrel Following Transcatheter Aortic Valve Implantation). Analoghi risultati sono stati ottenuti nello studio POPularTAVI. La “dual-pathway inhibition”, un’associazione di anticoagulante e antipiastrinico, non ha dato risultati clinici apprezzabili, in quanto lo studio GALILEO ha mostrato come tale strategia terapeutica, benchè capace di ridurre la trombosi dei lembi valvolari protesici (un effetto peraltro di incerto significato clinico), si associ a un maggior rischio di un endpoint composito di morte e complicanze tromboemboliche, aumentando in modo non significativo anche il rischio di bleeding. Un beneficio clinico della “dual pathway inhibition” non è stato mostrato in altri due studi con finalità simili, l’ATLANTIS.

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Syndrome di HEYDE: il rischio di sanguinamento gastrointestinale diminuisce dopo intervento di TAVI?

Febbraio 1, 2023

La sindrome di Heyde è caratterizzata dalla concomitanza di stenosi aortica, sindrome di von Willebrand acquisita (per proteolisi dei multimeri del fattore di von Willebrand causata dall’elevato shear stress a livello della valvola stenotica) e angiodisplasie (dilatazioni di capillari arteriosi e venosi nella mucosa gastrointestinale). Tale associazione, che comporta un alto rischio emorragico, è presente sino al 10% dei pazienti con stenosi aortica (anche se tale percentuale potrebbe essere sottostimata per le difficoltà a diagnosticare le angiodisplasie), ma si riduce notevolmente dopo intervento di sostituzione valvolare. Non è nota, invece, l’evoluzione di queste alterazioni dopo intervento di TAVI.

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Tailoring oral antiplatelet therapy in acute coronary syndromes: from guidelines to clinical practice. Review.

Gennaio 17, 2023

È un concetto ormai consolidato che la composizione e la durata della doppia terapia antiaggregante (DAPT), nei pazienti con sindrome coronarica acuta trattata con impianto di stent, si debba basare su una valutazione del rischio ischemico ed emorragico del singolo paziente. Dati recenti mostrano che, in presenza di un rischio di bleeding elevato, una DAPT abbreviata (1-3 mesi) seguita da singola terapia antipiastrinica riduca i sanguinamenti senza aumentare gli eventi trombotici rispetto al trattamento “standard” che prevede 12 mesi di DAPT. Tuttavia, la frequente coesistenza di variabili che aumentano sia il rischio ischemico che quello emorragico, come avviene soprattutto nei pazienti anziani, può generare perplessità al clinico nella scelta del trattamento più appropriato. In questi casi, le strategie di “de-escalation” (sia guidate che non guidate dai test farmacodinamici o genetici) rappresentano una alternativa alla DAPT “standard”, garantendo un ottimo equilibrio tra sicurezza ed efficacia. Benchè la scelta sulla composizione e durata della DAPT debba essere effettuata dal clinico su base individuale, l’analisi della recente letteratura permette di scegliere tra le varie opzioni disponibili, una volta accertato il profilo di rischio ischemico ed emorragico del singolo paziente.

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