Giugno 1, 2021

Quale inibitore del recettore piastrinico P2Y12 utilizzare nello STEMI. Prasugrel o Ticagrelor?

Giugno 1, 2021

Inquadramento Ticagrelor e prasugrel sono due potenti inibitori del recettore P2Y12 che nei rispettivi trial di confronto con clopidogrel, in pazienti con sindrome coronarica acuta (ACS), si sono dimostrati superiori nel ridurre gli eventi ischemici, pur in presenza di un aumento delle complicanze emorragiche. Le Linee Guida della Società Europea di Cardiologia (ESC), da oltre un decennio raccomandano il loro utilizzo in associazione all’ASA per un anno in assenza di rischio emorragico elevato. Lo studio ISAR REACT 5[1]Schupke S, Neumann FJ, Menichelli M, et al. ISAR-REACT 5 Trial Investigators. Ticagrelor or prasugrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2019;381:1524_1534. ha confrontato direttamente ticagrelor e prasugrel in pazienti con ACS, mostrando una superiorità di prasugrel nel ridurre gli eventi ischemici a un anno di follow-up, senza alcuna differenza tra i due farmaci per quanto riguarda le complicanze emorragiche. Sulla base di questo di studio, le ultime Linee Guida ESC nei pazienti ACS senza sopraslivellamento persistente del tratto ST[2]The Task Force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segmentelevation of the European Society of Cardiology (ESC) 2020 ESC Guidelines for the … Continua a leggere, pur mantenendo la generica raccomandazione di preferenza di ticagrelor e prasugrel nei confronti di clopidogrel in assenza di rischio emorragico elevato, concedono una superiorità a prasugrel quando i pazienti vengono trattati con angioplastica coronarica – PCI – (classe di raccomandazione IIa, livello di evidenza B). Lo studio in esame In questa analisi pre-specificata dello studio ISAR REACT 5, sono stati inclusi 1.653 pazienti con infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) randomizzati a ticagrelor o prasugrel. L’endpoint primario composito includeva morte, infarto miocardico e ictus, mentre l’endpoint secondario riguardava le complicanze emorragiche (scala BARC da 3 a 5). I risultati principali sono riassunti nella Tabella. La sola differenza tra i due gruppi riguardava l’infarto miocardico ricorrente, significativamente più elevato nel gruppo ticagrelor. Take home message Nei pazienti STEMI sottoposti a PCI, non si è verificata alcuna differenza significativa tra prasugrel e ticagrelor per quanto riguarda l’endpoint primario, ma ticagrelor si associava a un maggior rischio di nuovo infarto miocardico. Interpretazione dei dati I risultati di questa analisi confermano i dati dello studio globale che tanto scalpore hanno suscitato, e che hanno portato a modificare le Linee Guida ESC. Gli Autori nella discussione sostengono che l’esito della loro analisi non deve essere considerato sorprendente, in quanto in linea con i risultati di alcuni studi osservazionali, in particolare l’ampio registro della British Cardiovascular Interventional Society che ha arruolato circa 90.000 pazienti STEMI trattati con PCI primaria[3]Olier I, Sirker A, Hildick-Smith DJR, et al. Association of different antiplatelet therapies with mortality after primary percutaneous coronary intervention. Heart. 2018;104:1683-1690., mostrando una mortalità globale significativamente maggiore sia a 30 giorni che a un anno nei pazienti trattati con ticagrelor, rispetto a quelli trattati con prasugrel (rispettivamente OR 1.22, 95% CI 1.03 -1.44, p=0.020; OR 1.19, 95% CI 1.04 -1.35, p=0.01). Tra le possibili spiegazioni la migliore compliance a un farmaco come prasugrel, che necessita di una sola somministrazione al giorno e con minori effetti collaterali (soprattutto la dispnea che può comparire con l’assunzione di ticagrelor). Interessante, anche, il recente dato sperimentale che dimostrerebbe una migliore funzione endoteliale, una maggiore inibizione piastrinica e ridotti livelli di interleuchina 6 con prasugrel rispetto a clopidogrel e ticagrelor in pazienti con ACS trattati con impianto di stent[4]Schnorbus B, Daiber A, Jurk K, et al. Effects of clopidogrel vs. prasugrel vs. ticagrelor on endothelial function, inflammatory parameters, and platelet function in patients with acute coronary … Continua a leggere. L’opinione di Enrico Fabris MD, PhD, Dipartimento Cardiotoracovascolare, Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano-Isontina, Università degli studi di Trieste Lo studio ISAR REACT 5 ha affrontato un tema importante che interessa la quotidiana pratica clinica, ovvero la scelta del regime di antiaggregazione nel paziente con ACS. Se rispetto a clopidogrel, prasugrel e ticagrelor hanno dimostrato una maggior efficacia, seppur al prezzo di un maggior rischio di sanguinamento, i dati di confronto tra prasugrel e ticagrelor sono esigui. Lo studio RAPID non ha rilevato differenze tra i due farmaci in termini di reattività piastrinica residua 2 ore dopo la dose di carico nei pazienti con STEMI[5]Parodi G, Valenti R, Bellandi B, et al. Comparison of prasugrel and ticagrelor loading doses in ST-segment elevation myocardial infarction patients: RAPID (Rapid Activity of Platelet Inhibitor Drugs) … Continua a leggere. Inoltre, lo studio PRAGUE-18 (che aveva arruolato più del 90% di pazienti con STEMI) è stato interrotto precocemente per futilità, non dimostrando differenze significative di efficacia nell’endpoint primario tra i due farmaci[6]Motovska Z, Hlinomaz O, Miklik R, et al. Prasugrel Versus Ticagrelor in Patients With Acute Myocardial Infarction Treated With Primary Percutaneous Coronary Intervention: Multicenter Randomized … Continua a leggere. Lo studio ISAR-REACT-5 è il primo studio di grandi dimensioni che è riuscito a confrontare direttamente ticagrelor e prasugrel somministrati secondo i loro rispettivi timing di trattamento nei pazienti con ACS. Lo studio è stato disegnato su un’attesa superiorità di ticagrelor rispetto a prasugrel. Sorprendentemente, l’endpoint primario è risultato sostanzialmente la metà dell’atteso nel gruppo prasugrel che si è dimostrato superiore rispetto a ticagrelor nel ridurre gli eventi ischemici a un anno di follow-up, senza differenze in termini di sanguinamento. La riduzione del rischio relativo è stata del 36%, più ampia di quanto prasugrel e ticagrelor avessero ottenuto rispetto a clopidogrel in pregressi importanti trial (19% e 16% rispettivamente). In questa analisi prespecificata dello studio ISAR REACT 5, Aytekin et al. hanno analizzato il sottogruppo di pazienti con STEMI (n=1.635) e non hanno mostrato differenze significative nell’efficacia composita (morte, re-infarto, ictus) o nei sanguinamenti (BARC 3-5) di prasugrel rispetto a ticagrelor, sebbene gli Autori hanno notato un maggior numero di re-infarti a 12 mesi nel gruppo ticagrelor rispetto a prasugrel. Questi risultati devono essere considerati esploratori per definizione, trattandosi di un’analisi post-hoc di un trial, ma soprattutto interpretati alla luce di alcuni limiti del trial come il design “open label” (ossia in aperto, non in cieco) e un follow-up telefonico in oltre l’80% dei pazienti. Inoltre, anche

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Come stratificare il rischio di mortalità nei pazienti asintomatici con insufficienza aortica moderato-severa o severa?

Giugno 1, 2021

Inquadramento Le Linee Guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) sulle valvulopatie raccomandano la chirurgia quando, in presenza di una insufficienza aortica severa in paziente asintomatico, la frazione di eiezione (FE) del ventricolo sinistro (LV) è ≤ 50% (classe I, livello di evidenza B) oppure il diametro telediastolico (LVEDV) è >70 mm o il diametro telesistolico (LVESD) è >50 mm o >25 mm/m2 nei pazienti di piccola taglia (classe IIa, livello di evidenza B)[1]Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, De Bonis M, Hamm C, Holm PJ, Iung B, Lancellotti P, Lansac E, Muñoz DR, Rosenhek R, Sjögren J, Mas PT, Vahanian A, Walther T, Wendler O, Windecker S, Zamorano JL. … Continua a leggere. Tuttavia, la voce bibliografica a supporto di queste raccomandazioni è del 2006 e si riferisce a una serie di 170 pazienti[2]Tornos P, Sambola A, Permanyer-Miralda G, Evangelista A, Gomez Z, SolerSoler J. Long-term outcome of surgically treated aortic regurgitation: influence of guideline adherence toward early surgery. J … Continua a leggere. Studi più recenti e più ampi in questo specifico ambito clinico sono perciò utili. Lo studio in esame Di 492 pazienti asintomatici con insufficienza aortica definita come moderato-severa o severa (età media 60 anni, 86% maschi, 37% con bicuspidia, 92% con FE lineare ≥50%) seguiti per una mediana di 5.4 anni, 66 risultavano deceduti (13.4%). All’analisi multivariata (aggiustando per età, sesso, severità del rigurgito aortico, presenza di comorbilità), sia FE (lineare e volumetrica) che diametro telesistolico indicizzato (LVESDi) e volume telesistolico indicizzato (LVESVi) sono risultati fattori indipendenti di mortalità (Tabella). Il rischio di mortalità cominciava a salire per valori di FE <60%, LVESVi >40-45 ml/m2 e LVESDi >21-22 mm/m2. Dicotomizzando le variabili, LVESVi >45 ml/m2, ma non LVESDi >20 mm/m2 si associava a un aumento di mortalità (hazard ratio, 1.93; 95%CI, 1.10-3.38; p=.02). Interpretazione dei dati Lo studio si fa apprezzare per l’ampia casistica seguita per un lungo periodo di tempo. La problematica è di notevole interesse clinico, perché questi sono pazienti frequentemente esaminati nei laboratori di ecocardiografia e a livello ambulatoriale. I dati confermano la superiorità dei parametri derivati dal diametro o dal volume telesistolico (che sono dipendenti sia dalla contrattilità che dal sovraccarico volumetrico) su quelli telediastolici per valutare il rischio del paziente e il timing operatorio. Peraltro, le conclusioni non si discostano molto dalle raccomandazioni ESC se non per la preferenza da accordare, in termini prognostici, agli indici derivati dai parametri telesistolici rispetto a quelli telediastolici. L’opinione di Gianluigi Nicolosi Cardiologia, A.R.C., Policlinico San Giorgio, Pordenone Due sono le rassicurazioni importanti che derivano direttamente da questo interessante lavoro: Contestualmente a tali fondamentali osservazioni il lavoro suscita, però, anche alcune problematiche di fondo, di grande interesse clinico. Un quesito nascosto, ad esempio, è il perché uno studio così attuale, sul valore predittivo della funzione ventricolare sinistra, non abbia anche confrontato i parametri derivati dalle tecniche convenzionali, diffuse e consolidate, con quelli ottenuti mediante “nuove” tecnologie quali, ad esempio, lo strain e l’ecocardiografia 3D. Lo strain ha ormai uno storia di oltre 20 anni di letteratura scientifica ma, evidentemente, ha difficoltà a diffondersi e affermarsi, forse proprio per gli intrinseci limiti metodologici e interpretativi, specie quando si debba applicare al singolo caso[3]Nicolosi GL. The strain and strain rate imaging paradox in echocardiography: overabundant literature in the last two decades but still uncertain clinical utility in an individual case. Arch Med Sci … Continua a leggere. E questa ne è una ulteriore dimostrazione, anche se “occulta”, per mancato utilizzo. Lo stesso dicasi del perché dopo decenni di pubblicazioni sulla ecocardiografia 3D, per questo studio, che pur proviene da istituzioni prestigiose, siano stati utilizzati solo i volumi calcolati secondo la convenzionale metodologia 2D e la tecnologia 3D non sia neppure stata introdotta per confronto. È evidente che esistono limiti di diffusione e applicabilità della metodica 3D, almeno in questo settore, forse proprio per il rimodellamento sferico e l’incremento delle dimensioni a cui va incontro il ventricolo sinistro nella insufficienza aortica cronica emodinamicamente significativa. In aggiunta, nel lavoro pubblicato sono stati esclusi dalle valutazioni 34 pazienti (7%) nei quali non è stato possibile calcolare i volumi. Tali aspetti, riportano prepotentemente in campo il valore delle misure lineari del diametro trasversale del ventricolo sinistro nella valutazione del singolo caso di insufficienza aortica cronica, specie quando si debba giudicare in clinica la variabilità temporale delle stesse misure fra esami successivi, in termini di significato fisiopatologico e peso decisionale. Ciò tanto più perché le misure lineari possono trovare una metodologia di conferma anatomica spaziale tridimensionale, attraverso l’utilizzo di approcci ecocardiografici complementari nel singolo caso, durante lo stesso esame[4]Nicolosi GL, Antonini-Canterin F, Pavan D, Piazza R. Simplified three-dimensional spatial approach for improving confidence in reliably measuring left ventricular linear internal dimensions. J … Continua a leggere. In più, le misure lineari tendono a rimanere più riproducibili e stabili nel tempo[5]Nicolosi GL, Antonini-Canterin F, Pavan D, Piazza R. Simplified three-dimensional spatial approach for improving confidence in reliably measuring left ventricular linear internal dimensions. J … Continua a leggere[6]Enache R, Antonini-Canterin F, Piazza R, Popescu BA, Leiballi E, Marinigh R, Andriani C, Pecoraro R, Ginghina C, Nicolosi GL. Long-Term Outcome in Asymptomatic Patients with Severe Aortic … Continua a leggere. Nel presente lavoro non viene poi riportata una verifica nel tempo, attraverso esami successivi di follow-up, della stabilità dei parametri di funzione del ventricolo sinistro o della attendibilità e significato clinico delle loro rispettive variazioni temporali, fino al raggiungimento eventuale di un cut-off considerato discriminante in termini decisionali nei confronti della chirurgia, secondo le Linee Guida. Si può ritenere che una variabilità delle misure di Frazione di Eiezione del Ventricolo Sinistro, derivata dai volumi, fino al 10% fra esami successivi vada considerata intrinseca alla metodologia e interpretata come stabilità del parametro[7]Thavendiranathan P, Grant AD, Negishi T, Plana JC, Popovic´ ZB, Marwick TH. Reproducibility of Echocardiographic Techniques for Sequential Assessment of Left Ventricular Ejection Fraction and … Continua a leggere[8]Mor-Avi V, Lang RM. Is Echocardiography Reliable for Monitoring the Adverse Cardiac Effects of Chemotherapy? J Am Coll Cardiol 2013;61:85-87.. Lo stesso 10% di variabilità risulta, invece, più probabilmente indicativo di

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Insorgenza di emicrania dopo chiusura percutanea di difetto del setto interatriale: effetti della terapia antiaggregante.

Giugno 1, 2021

Inquadramento Circa il 15% dei pazienti sottoposti con successo a chiusura percutanea di un difetto del setto interatriale (ASD), sviluppano emicrania nei primi mesi dopo l’intervento. Lo studio CANOA ha dimostrato l’efficacia di una doppia terapia antiaggregante (DAPT) a base di ASA e clopidogrel nel ridurre gli accessi emicranici a 3 mesi, rispetto alla terapia con ASA e placebo[1]Rodés-Cabau J, Horlick E, Ibrahim R, et al. Effect of clopidogrel and aspirin vs aspirin alone on migraine headaches after transcatheter atrial septal defect closure: the CANO Randomized Clinical … Continua a leggere. Tuttavia, non è chiara quale sia l’evoluzione di questi accessi di emicrania a un follow-up più prolungato. Lo studio in esame Lo studio CANOA ha randomizzato 171 pazienti sottoposti con successo a chiusura percutanea di ASD (con Amplatzer septal occluder device St Jude). I risultati a 3 mesi sono espressi nella Tabella. Nei mesi successivi, dopo sospensione di clopidogrel a 3 mesi nel gruppo DAPT (mentre ASA continuava in 47 pazienti di entrambi i gruppi a 6 mesi e in 24/26 pazienti a 12 mesi) il numero dei pazienti con accessi di emicrania si riduceva notevolmente senza più differenza significativa tra i due gruppi (Tabella). Globalmente, il numero di pazienti con accessi emicranici si riduceva significativamente tra 6 mesi (n = 8, 4.7%) e 3 mesi (n = 27, 15.8%. OR 0.26; 95%CI 0.13-0.52; p<.001) così come tra 12 mesi (n = 4, 2.3%) e 3 mesi (OR 0.14; 95% CI, 0.05-0.37; p<.001). Take home message Gli accessi di emicrania di nuova insorgenza, dopo un intervento efficace di chiusura transcatetere di ASD, si riducono utilizzando una DAPT basata su clopidogrel e ASA nei primi tre mesi rispetto alla sola ASA, ma tendono poi a diradarsi spontaneamente nei mesi successivi senza fenomeni di rebound alla cessazione di clopidogrel. Interpretazione dei dati Gli Autori attribuiscono la patogenesi della emicrania, o a fenomeni di microembolismo a partenza dal device oppure a una allergia al nickel, il materiale di cui il dispositivo Amplatzer è costituito. A favore della prima ipotesi sono i risultati del trial che mostrano come una DAPT sia più efficace rispetto alla sola ASA nel ridurre l’incidenza del fenomeno nei primi 3 mesi successivi all’intervento. Peraltro, è stato dimostrato un aumento dei livelli ematici di nickel nei primi mesi dopo l’impianto di Amplatzer con successivo ritorno ai valori basali[2]Burian M, Neumann T,Weber M, et al. Nickelrelease, a possible indicator for the duration of antiplatelet treatment, from a nickel cardiac device in vivo: a study in patients with atrial septal … Continua a leggere. Qualunque sia la patogenesi, tuttavia, è certo (e confortante) che il fenomeno è transitorio e che cessa con la completa endotelizzazione del device. Sono stati peraltro descritti casi in cui l’emicrania persisteva a lungo così da consigliare la rimozione del dispositivo in sede chirurgica[3]Fernandes P, Sharma S, Magee A, Michielon G, Fraisse A. Severe Migraine Associated With Nickel Allergy Requiring Surgical Removal of Atrial Septal Device. Ann Thorac Surg 2019;108:e183–4) … Continua a leggere. In questi casi, tuttavia, l’endotelizzazione del dispositivo risultava incompleta. L’opinione di Achille Gaspardone UOC di Cardiologia Ospedale San Eugenio-Roma Uno degli aspetti più intriganti, associati alla chiusura dei difetti interatriali (difetto interatriale tipo ostium secundum e pervietà della fossa ovale, PFO) per via percutanea mediante l’utilizzo di dispositivi metallici, (i cosiddetti “ombrellini”) è la scomparsa e/o la comparsa di emicrania dopo la procedura. In questo contesto è necessario fare una distinzione importante, da un punto di vista clinico, per i diversi meccanismi fisiopatologici sottesi. Inizialmente, l’osservazione casuale che la chiusura del PFO determinava una consistente riduzione dell’intensità degli attacchi emicranici ha posto le basi per un’approfondita ricerca dell’associazione tra PFO ed emicrania. Nei pazienti con emicrania la prevalenza di PFO è 2-3 volte superiore rispetto ai controlli; viceversa, nei pazienti con PFO la prevalenza di emicrania è 2-5 volte superiore rispetto a quella riscontrata nei pazienti senza PFO. Inoltre, nei pazienti con PFO e pregresso ictus/TIA la prevalenza di emicrania è circa 3 volte superiore rispetto ai pazienti con ictus/TIA senza PFO. I meccanismi fisiopatologici che legano il PFO all’emicrania sono sconosciuti. Sono state avanzate varie ipotesi, tra le quali la più convincente è quella del passaggio diretto nella circolazione sistemica attraverso il PFO (bypassando così il catabolismo polmonare) di molecole in grado di scatenare l’attacco emicranico. In questo senso la presenza nel PFO non costituisce la causa dell’emicrania, bensì un fattore in grado di facilitare l’attacco emicranico favorendo una maggiore concentrazione di sostanze “trigger” a livello dei vasi cerebrali. Tra le più potenti molecole trigger, in grado di scatenare l’attacco emicranico, vi sono la serotonina, l’istamina ampiamente contenute nei granuli piastrinici. L’ipotesi è che l’attivazione piastrinica, legata al passaggio di sangue ad alta velocità (“shear stress”) attraverso il PFO, sia in grado di liberare direttamente nella circolazione sistemica una grossa quantità di molecole trigger in grado di scatenare l’attacco emicranico. La chiusura del PFO, quindi, non cura l’emicrania né costituisce pertanto una terapia eziologica ma, semplicemente, elimina un fattore patogenetico, variabile nei diversi individui e che contribuisce al raggiungimento del valore soglia. In alcuni pazienti il PFO, favorendo il passaggio di molecole “trigger”, potrebbe avere un ruolo facilitante nel raggiungimento della soglia emicranica; chiudendo il PFO, la soglia non verrebbe più raggiunta o raggiunta con maggior difficoltà. Recenti evidenze cliniche hanno documentato una buona efficacia degli inibitori del recettore piastrinico P2Y12 (farmaci antiaggreganti come Clopidogrel), nel ridurre o eliminare del tutto gli attacchi emicranici in pazienti con PFO; questo ha aperto la strada a una nuova ipotesi fisiopatologica: l’attacco emicranico potrebbe essere secondario all’attivazione e successiva degranulazione piastrinica, che si verifica come conseguenza dello shear stress da passaggio delle piastrine attraverso lo stretto canale del PFO. In studi non controllati ed esperienze di singoli centri, la chiusura transcatetere del PFO ha consistentemente determinato una risoluzione e/o un miglioramento dell’emicrania in circa l’80% dei pazienti Diverso è il meccanismo della comparsa dell’emicrania, dopo chiusura del difetto interatriale tipo ostium secundum. Generalmente, l’ampiezza della pervietà (tra due camere a bassa pressione) non è tale da creare

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Quiz di cultura, curiosità e… “gossip” cardiologico

Giugno 1, 2021

Compili il quiz, al termine troverà la risposta esatta alle domande. https://it.research.net/r/CPZY9XK Quale tipo di rischio misura lo score PARIS? A) Trombotico in pazienti in terapia anticoagulante B) Emorragico in pazienti in terapia anticoagulante C) Emorragico in paziente in doppia terapia antipiastrinica È stato introdotto nella pratica clinica prima prasugrel o ticagrelor? A) Sono stati introdotti contemporaneamente B) prima ticagrelor C) prima prasugrel Quale cardiologo italiano è stato il primo a diventare Editor-in-Chief dell’European Heart Journal? A) Peter Schwartz B) Roberto Ferrari C) Filippo Crea Quante PCI primarie sono state eseguite in Italia nel 2019? A) Circa 38.000 B) Circa 32.000 C) Circa 45.000 In quale anno e su quale rivista è stato pubblicato lo studio di Antonio Colombo e coll. che ha cambiato metodologia di impianto degli stent coronarici e successiva terapia farmacologica? A) 1995 Circulation B) 1992 New England Journal of Medicine C) 2000 Lancet

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BMI and acute kidney injury post transcatheter aortic valve replacement.

Giugno 1, 2021

L’insufficienza renale acuta (AKI) è una complicanza non infrequente nei pazienti sottoposti a sostituzione valvolare aortica transcatetere (TAVR), verificandosi in una percentuale variabile tra il 10% e il 30% dei casi. Tuttavia, la relazione tra TAVR, AKI e obesità è controversa e rappresenta l’oggetto del presente studio. Gli Autori hanno analizzato 645 pazienti consecutivi sottoposti a TAVR suddividendo la popolazione in tre gruppi in base al BMI: 324 pazienti con BMI <25 kg/m2 , 223 con BMI 25–30 kg/m2 e 98 con BMI >30.0 kg/m2 e 98 con BMI >30.0 kg/m2. L’insorgenza di AKI si è verificata in 141 pazienti, in maniera omogenea tra i tre gruppi. La mortalità a 30 giorni, 6 mesi e a 1 anno non è risultata differente tra i tre gruppi di pazienti in base al BMI. Tuttavia, considerando i soggetti sottoposti a TAVR che hanno sviluppato AKI, la mortalità a 30 giorni (8.7% vs. 2.0% vs. 0%), a 6 mesi (13.0% vs. 6.1% vs. 4.3%) e a 1 anno (20.3% vs. 12.2% vs. 4.3%) ha mostrato una tendenza decrescente nei tre gruppi all’aumentare del BMI (tutte p<0.05). In conclusione, l’obesità si associa a una migliore sopravvivenza nei pazienti TAVR che sviluppano AKI.

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Relationship between coronary plaque morphology of the left anterior descending artery and 12 months clinical outcome: the CLIMA study.

Giugno 1, 2021

Abstract Aims: The CLIMA study, on the relationship between coronary plaque morphology of the left anterior descending artery and twelve months clinical outcome, was designed to explore the predictive value of multiple high-risk plaque features in the same coronary lesion [minimum lumen area (MLA), fibrous cap thickness (FCT), lipid arc circumferential extension, and presence of optical coherence tomography (OCT)-defined macrophages] as detected by OCT. Composite of cardiac death and target segment myocardial infarction was the primary clinical endpoint. Methods and results: From January 2013 to December 2016, 1.003 patients undergoing OCT evaluation of the untreated proximal left anterior descending coronary artery in the context of clinically indicated coronary angiogram were prospectively enrolled at 11 independent centres (clinicaltrial.gov identifier NCT02883088). At 1-year, the primary clinical endpoint was observed in 37 patients (3.7%). In a total of 1.776 lipid plaques, presence of MLA <3.5 mm2 [hazard ratio (HR) 2.1, 95% confidence interval (CI) 1.1–4.0], FCT ><75 µm (HR 4.7, 95% CI 2.4–9.0), lipid arc circumferential extension >180° (HR 2.4, 95% CI 1.2–4.8), and OCT-defined macrophages (HR 2.7, 95% CI 1.2–6.1) were all associated with increased risk of the primary endpoint. The pre-specified combination of plaque features (simultaneous presence of the four OCT criteria in the same plaque) was observed in 18.9% of patients experiencing the primary endpoint and was an independent predictor of events (HR 7.54, 95% CI 3.1–18.6). Conclusion: The simultaneous presence of four high-risk OCT plaque features was found to be associated with a higher risk of major coronary events. Intervista a Francesco Prati Cardiovascular Sciences Department, San Giovanni Addolorata Hospital, Rome Dottor Prati, qual è il “take home message” del Vostro studio? Lo studio è a supporto dell’esistenza della placca vulnerabile. Se cercata bene, associando con una metodica ad alta risoluzione più elementi di vulnerabilità, è in grado di identificare soggetti a rischio di eventi “hard” (morte o infarto). È interessante notare come i pazienti con le quattro caratteristiche OCT (Optical coherence tomography) indicative di potenziale instabilità clinica, avessero un rischio 5 volte più alto – rispetto ai pazienti in cui non si individuava tale quadro – di avere un successivo infarto anche in sede diversa da quella esplorata (tratto prossimale della discendente anteriore). Quale valore clinico può avere questo dato? La presenza di una placca vulnerabile va considerata anche un marker di malattia. Identifica anche i soggetti con una aterosclerosi che possiamo definire più aggressiva in tutto il distretto coronarico. Ecco perché una placca con caratteristiche di instabilità si associa a un rischio aumentato di infarto etero-sede rispetto alla lesione studiata. Il quadro OCT ad alto rischio di successiva instabilità clinica ha un’alta specificità (97.5%) ma ha una bassa sensibilità (18.9%) perché predice solo 7 eventi su 37. Inoltre è riscontrabile in circa il 4% dei casi studiati. Pensa, tuttavia, che ci siano pazienti nei quali una indagine OCT sia clinicamente necessaria a fini prognostici? Personalmente non ritengo che la bassa sensibilità rappresenti un grosso problema. Non possiamo immaginare che la morfologia dell’aterosclerosi individui la maggior parte delle cause dell’infarto, considerata la complessità della genesi delle sindromi coronariche acute. Vedrei, invece, il dato in luce ottimistica; penso ci si possa rallegrare nell’individuare circa il 20% dei soggetti che hanno una aterosclerosi così brutta da causare eventi infartuali o morte nell’arco di 1 anno. Trovo, invece, scoraggiante che solo il 4% circa dei casi studiati abbia delle placche ad alto rischio. Si tratta di una percentuale troppo bassa per giustificarne la ricerca con una tecnica di imaging invasivo. Per questo motivo, nello studio INTER-CLIMA (un trial randomizzato ai blocchi di partenza che viene descritto successivamente), vengono adottati nuovi criteri. La placca vulnerabile viene definita dalla presenza di una capsula fibrosa sottile (di gran lunga l’elemento più importante) più due dei rimanenti fattori di rischio. In tal modo si identificano placche a rischio di eventi in circa il 15% della popolazione studiata. Lo studio INTER-CLIMA chiarirà se l’OCT abbia una efficacia clinica nel prevenire gli hard end-point. Recentemente si è annessa molta importanza al dato OCT di aspetto “a strati multipli” della placca come segno di “plaque healing”, indice di stabilità della lesione aterosclerotica. Nei vostri pazienti questo aspetto appare similmente distribuito tra pazienti con o senza eventi nel follow-up. Quale valore ha questa caratteristica OCT? Io ho qualche incertezza sull’interpretazione del plaque healing. Questo aspetto della placca a strati dovrebbe identificare lesioni che hanno avuto in passato delle fasi di instabilizzazione (organizzazione del trombo). Ho qualche perplessità nel ricondurre questo aspetto OCT a una unica entità fisiopatologica. Secondo la maggior parte degli studi il plaque healing rappresenterebbe un indice di stabilità. Non lo posso escludere ma rimango dell’idea che vi siano altre componenti della placca aterosclerotica con un impatto clinico più importante. Qual è il passo successivo della vostra ricerca? Ritiene che i pazienti in cui si identifichino placche che definiscono un alto rischio di eventi futuri debbano essere subito trattati, oltre che con statine, anche con inibitori di PCSK9? Un primo progetto (INTER-CLIMA), cui abbiamo fatto già cenno, è il confronto tra le metodiche funzionali (fractional flow reserve [FFR]- instant wave-free ratio [IFR] e Resting full-cycle ratio [RFR]) e l’OCT nel guidare il trattamento di lesioni intermedie non culprit in soggetti con sindrome coronarica acuta. La dimostrazione che trattare le lesioni vulnerabili significa migliorare l’outcome è di fatto l’apertura a differenti soluzioni terapeutiche. Non mi stupirei se in futuro, la marcata riduzione della colesterolemia, potesse essere la soluzione vincente. C’è poi un secondo filone di ricerca che stiamo iniziando ed è rappresentato dalla possibilità di trasferire le informazioni ottenute con l’OCT a metodiche non invasive. Qui c’è tanto da fare.

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