Luglio 30, 2021

Bypass aortocoronarico o angioplastica coronarica per la stenosi critica del tronco comune?

Luglio 30, 2021

Inquadramento Il trattamento delle stenosi critiche del tronco comune è tuttora controverso: se da un lato la chirurgia (CABG, Coronary Artery Bypass Grafting) è stata considerata per anni la terapia di prima scelta, negli ultimi anni sono aumentate le procedure di angioplastica coronarica (PCI) sulla base dei risultati di alcuni studi randomizzati che hanno confrontato le due modalità di rivascolarizzazione. Le Linee Guida consentono il ricorso alla procedura di PCI se non vi è associata una patologia coronarica complessa[1]Neumann F-J, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al. ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularisation Eur Heart J 2019;40:87–165.. L’argomento, tuttavia, rimane aperto a nuovi scenari a mano a mano che nuovi dati, soprattutto relativi a follow-up più prolungati degli studi di confronto, si aggiungono alla evidenza già disponibile. Lo studio in esame Gli Autori hanno considerato 5 trial (tra cui gli studi NOBLE, EXCEL, PRECOMBAT avevano un follow-up condotto sino a 5 anni e il SYNTAX a 10 anni) per un totale di 4.612 pazienti, seguiti per un follow-up medio di 67.1 mesi. L’endpoint di efficacia era la mortalità per ogni causa, risultata non significativamente diversa tra i due gruppi. I dati relativi agli endpoint secondari (mortalità cardiaca, infarto miocardico, ictus, rivascolarizzazione non programmata) sono espressi nella Tabella. Per quanto riguarda l’analisi relativa all’infarto miocardico lo studio NOBLE è stato escluso in quanto l’incidenza di infarto procedurale non è stata valutata in tutti i pazienti[2]Mäkikallio T, Holm NR, Lindsay M, et al. Percutaneous coronary angioplasty versus coronary artery bypass grafting in treatment of unprotected left main stenosis (NOBLE): a prospective, randomised, … Continua a leggere. Take home message La mortalità per ogni causa non è risultata significativamente diversa nei pazienti con stenosi del tronco comune trattati con CABG o PCI con impianto di DES. Tra gli endpoint secondari solo la rivascolarizzazione non programmata è risultata significativamente meno frequente con l’intervento chirurgico. Interpretazione dei dati Gli Autori, nella discussione, osservano come i dati della meta-analisi confermino l’assenza di differenza di mortalità per ogni causa tra le due metodiche di rivascolarizzazione, al contrario di quanto mostrato dallo studio NOBLE, che ha invece evidenziato una minore mortalità a 5 anni per i pazienti sottoposti a CABG. Secondo gli Autori, in questo studio molti decessi, verificatisi nel gruppo randomizzato a PCI tra il primo e quinto anno di follow-up, furono dovuti a cause non dipendenti dalla modalità di rivascolarizzazione, come sepsi e neoplasie. Inoltre, lo studio NOBLE (che peraltro è di gran lunga il più ampio con oltre 1.000 pazienti randomizzati) è l’unico studio che ha introdotto eterogeneità tra i risultati della meta-analisi. Non va dimenticato, infine, che l’assenza di differenza significativa tra le due modalità di rivascolarizzazione, per quanto riguarda l’infarto miocardico a 5 anni, è dovuto a una prevalenza di infarti procedurali nei pazienti operati e a una maggior incidenza di infarti spontanei nei pazienti sottoposti a PCI. L’opinione di Lorenzo Menicanti Direttore Area Chirurgica, Divisione di Cardiochirurgia, Centro E. Malan, IRCCS Policlinico San Donato LA STORIA SENZA FINE Questa pubblicazione dell’European Heart Journal (EHJ) descrive con una meta-analisi i risultati di confronto tra pazienti con patologia del tronco comune randomizzati a PCI o CABG. Non è certo la prima volta che questa metodologia statistica è usata per un’analisi di questo tipo, tutti questi articoli arrivano alla stessa conclusione: le due metodiche sono ugualmente sicure, in termini di mortalità, la PCI presenta un’elevata incidenza di nuove procedure di rivascolarizzazione. La domanda che ci si pone è: le meta-analisi che analizzano studi randomizzati di questo tipo rappresentano la realtà clinica e sono quindi estensibili a tutta la popolazione dei pazienti? La risposta è NO, per una serie di considerazioni molto semplici; le meta-analisi hanno significato se corrispondono a studi corretti che considerano appunto la popolazione nella sua totalità. Analizzare un segmento della popolazione con caratteristiche specifiche per poi estendere il risultato a tutta una popolazione, con caratteristiche differenti, è un errore metodologico. Questo è accaduto, ad esempio, in studi di confronto tra PCI e CABG, quando sono stati estesi a tutta la popolazione risultati ottenuti da studi randomizzati che arruolavano solamente il 5% della popolazione eleggibile, a causa di situazioni anatomiche non favorevoli[3]Taggart DP. Coronary Artery Bypass is Still the Best Treatment for Multivessel and left Main Disease, But Patients Need to Know. Ann Thorac Surg. 2006; 82: 1966-1975.. Parlare genericamente e solamente di stenosi del tronco comune è fortemente limitativo, perché dovrebbe essere la definizione di estensione della malattia coronarica e le condizioni cliniche dei pazienti a indirizzare la scelta terapeutica adeguata. Le meta-analisi soffrono quindi delle stesse pesanti limitazioni che accompagnano alcuni studi randomizzati, dal momento che ne recepiscono completamente i bias. L’esempio forse più evidente è rappresentato da uno studio randomizzato presente in questa meta-analisi: lo studio EXCEL[4]Stone GW, Sabik JF, Serruys PW, et al. Everolimus-Eluting Stents or Bypass Surgery for Left Main Coronary Artery Disease. N Engl J Med. 2016; 375: 2223-35.. Le conclusioni di questo studio sono: “Nei pazienti con stenosi del Tronco Comune con un indice di complessità anatomica basso o intermedio (in base al SYNTAX Score) la PCI non è inferiore al CABG per eventi compositi: morte, stroke, infarto miocardico”. Qualche mese prima era stato pubblicato lo studio NOBLE[5]Mäkikallio T, Holm NR, Lindsay M, et al. Percutaneous coronary angioplasty versus coronary artery bypass grafting in treatment of unprotected left main stenosis (NOBLE): a prospective, randomised, … Continua a leggere che confrontava PCI e CABG nel trattamento del tronco comune con conclusioni opposte a quelle dello studio EXCEL, “i nostri risultati sono in linea con altri studi randomizzati che mostrano una mortalità uguale tra PCI e CABG, tuttavia la PCI è gravata da un numero di eventi avversi maggiore che diventa significativo dopo un anno. Tali dati sono confermati da meta-analisi che mostrano a 5 anni un aumento di eventi avversi nei pazienti trattati con PCI. Questo studio dimostra che nel trattamento della malattia del tronco comune il bypass aorto-coronarico potrebbe essere meglio della PCI”. È evidente che sulla scorta di questi studi conflittuali si sia

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Clopidogrel o ticagrelor dopo una sindrome coronarica acuta?

Luglio 30, 2021

Inquadramento Benchè i trial randomizzati di confronto tra clopidogrel e i più potenti inibitori piastrinici abbiano mostrato una significativa riduzione degli eventi trombotici a favore di questi ultimi (e una diminuzione della mortalità cardiovascolare per quanto riguarda ticagrelor) pur in presenza di un aumento del rischio emorragico nei pazienti con sindrome coronarica acuta (ACS), i dati di registro, che includono pazienti più anziani e con maggiori comorbilità rispetto ai trial, non sempre hanno fornito dati simili[1]Szummer K, Montez-Rath ME, Alfredsson J, et al. Comparison Between Ticagrelor and Clopidogrel in Elderly Patients With an Acute Coronary Syndrome: Insights From the SWEDEHEART Registry. Circulation. … Continua a leggere. Nonostante le recenti Linee Guida ribadiscano la raccomandazione di utilizzare i farmaci antipiastrinici più potenti in assenza di un elevato rischio emorragico[2]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. … Continua a leggere, l’argomento rimane aperto e molto dibattuto tra i cardiologi clinici. Lo studio in esame Questa analisi include 5.116 pazienti con ACS (2.491 trattati con clopidogrel e 2.625 con ticagrelor) ricoverati in 5 ospedali del North-West England tra il 2011 e il 2013 (anni di transizione tra utilizzo di clopidogrel e ticagrelor in seguito alla modifica delle raccomandazioni delle Linee Guida) inclusi nel registro nazionale MINAP. I pazienti (39% trattati con angioplastica coronarica, 13% con bypass aortocoronarico, i restanti con sola terapia medica) posti in terapia con clopidogrel erano più anziani, con maggiore disfunzione renale e cardiaca e meno frequentemente sottoposti a trattamento interventistico. I risultati, aggiustati utilizzando il modello di rischio proporzionale di Cox e il propensity score matching, non mostravano differenze tra i due gruppi per quanto riguardava sia l’endpoint primario (bleeding secondo le scale BARC e PLATO) che gli eventi trombotici e la mortalità per ogni causa (endpoint secondari, vedi Tabella). Tuttavia, escludendo i pazienti sottoposti a bypass aortocoronarico, il bleeding risultava significativamente maggiore nei pazienti trattati con ticagrelor. Take home message In questa ampia serie di pazienti “real world” con ACS, non si è evidenziato alcun beneficio dal trattamento con ticagrelor rispetto a clopidogrel, anzi il rischio emorragico appare più elevato nei pazienti non sottoposti a bypass aortocoronarico. Interpretazione dei dati I dati di questo studio non appaiono sorprendenti in quanto ribadiscono quanto emerso da registri più ampi, come quello del SWEDEHEART[3]Szummer K, Montez-Rath ME, Alfredsson J, et al. Comparison Between Ticagrelor and Clopidogrel in Elderly Patients With an Acute Coronary Syndrome: Insights From the SWEDEHEART Registry. Circulation. … Continua a leggere, cui Journal Map ha dedicato una precedente analisi (numero 8 con commento di Tullio Palmerini). In realtà non contraddicono neppure le Linee Guida che raccomandano l’utilizzo di clopidogrel nei pazienti ad alto rischio emorragico[4]Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. … Continua a leggere. Infatti questi ultimi sono ampiamente rappresentati nel mondo reale e, avendo un maggior numero di eventi anche a genesi ischemica, condizionano i risultati globali dei registri come quello in esame. Solo studi prospettici dedicati a popolazioni selezionate in base al rischio ischemico ed emorragico potranno dare risposte definitive. L’opinione di Marco Ferlini UOC Cardiologia. Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia I risultati dello studio di Mullen et al. di confronto nel mondo reale di ticagrelor versus clopidogrel in pazienti con ACS, sono in linea con quella di un’altra ampia recente casistica retrospettiva statunitense e coreana che in più di 30.000 pazienti, confrontati con analisi “propensity matching”, non ha riportato differenze significative sull’endpoint clinico netto, sulla mortalità totale e sugli eventi avversi ischemici tra i due farmaci, mentre l’uso di ticagrelor si è associato a un aumento significativo (relativo del 35%) degli eventi emorragici[5]Chan You S, Rho Y, Bikdeli B, et al. Association of Ticagrelor vs Clopidogrel With Net Adverse Clinical Events in Patients With Acute Coronary Syndrome Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. … Continua a leggere. Seppure la presenza di fattori confondenti residui non possa essere esclusa negli studi di registro, al di là di tutte le metodologie statistiche utilizzate per correggerle, il dato deve fare riflettere, alla luce anche del significato prognostico negativo dei sanguinamenti sull’outcome dei pazienti e della conseguente importanza del rischio di sanguinamento sulle scelte del tipo e durata della terapia antitrombotica. Nello studio randomizzato PLATO, che ha portato all’utilizzo di ticagrelor nella pratica clinica[6]Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al. PLATO Investigators. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009;361:1045- 57., la popolazione inclusa oltre a essere molto numerosa (oltre 18 mila pazienti) sembra avere un profilo di rischio inferiore rispetto a quella dello studio osservazionale di Mullen et al., in particolare per caratteristiche che possono influenzare il rischio emorragico: età inferiore, minor numero di pazienti di sesso femminile, minor numero di pazienti con insufficienza renale e assenza di pazienti in trattamento con anticoagulante orale. Occorre comunque ricordare che, anche nel PLATO, i sanguinamenti maggiori non correlati a bypass aorto-coronarico sono risultati significativamente superiori nei pazienti trattati con ticagrelor, se valutati con la scala PLATO econ la scala TIMI[7]Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al. PLATO Investigators. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009;361:1045- 57.. Nonostante questa differenza nelle popolazioni rimane difficile da spiegare come il rate di eventi ischemici ed emorragici risulti nettamente superiore nel PLATO rispetto a quello del registro di cui stiamo discutendo, anche utilizzando per i sanguinamenti la stessa scala di valutazione. L’utilizzo di scale diverse per l’aggiudicazione degli eventi emorragici, anche all’interno dello stesso trial, rimane ancora oggi un problema irrisolto che spesso rende difficile, se non impossibile, un confronto anche indiretto tra diversi farmaci in studio. Nello studio Popular AGE che ha randomizzato pazienti con più di 70 anni (36% >80 anni) e ACS senza sopraslivellamento persistente del tratto ST (ACS-NSTE) a clopidogrel versus prasugrel o ticagrelor (quest’ultimo, però, dato al 95% dei pazienti inclusi), non sono emerse significative differenze

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Qual è la prognosi dei pazienti STEMI con presentazione tardiva?

Luglio 30, 2021

Inquadramento Oltre il 10% dei pazienti con infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) si presenta a più di 12 ore dall’inizio dei sintomi. Le Linee Guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) del 2017 al riguardo raccomandano l’angioplastica (PCI, Percutaneous Coronary Intervention) primaria in presenza di sintomi persistenti di ischemia miocardica (classe di raccomandazione I, livello di evidenza C), ma anche in loro assenza (classe IIa, livello di evidenza B). Tuttavia, i dati clinici al riguardo sono modesti e l’indicazione alla PCI primaria appare sorretta da un solo studio randomizzato, peraltro con endpoint surrogato[1]Nepper-Christensen L, Lønborg J, Høfsten DE, et al. Benefit from reperfusion with primary percutaneous coronary intervention beyond 12 hours of symptom duration in patients with … Continua a leggere. Dati che amplifichino la nostra esperienza al riguardo sono perciò molto utili. Lo studio in esame Nel registro nazionale coreano, di 5.826 pazienti consecutivi STEMI, 624 (10.7%) avevano una presentazione tardiva, con ingresso tra le 12 e 48 ore dalla insorgenza dei sintomi. Rispetto ai pazienti con ingresso entro 12 ore, essi erano più anziani, con maggior prevalenza di sesso femminile, diabete, anemia, classe Killip II e III (ma meno Killip IV) e malattia della discendente anteriore. Inoltre, una PCI primaria veniva eseguita meno frequentemente (88%) che nei pazienti con presentazione <12 ore. I “late presenters” avevano una mortalità maggiore a 180 giorni e a 3 anni (Tabella), senza differenze tra pazienti con ritardi di presentazione stratificati tra 12 e 48 ore. Alla analisi multivariata, tuttavia, la presentazione tardiva non risultava essere una variabile predittiva significativa di mortalità a 180 giorni, mentre la “strategia di non esecuzione di PCI” lo era (hazard ratio, HR aggiustato: 1.82; 95% CI: 1.37 to 2.43; p < 0.001). Take home message Questi dati mostrano come, all’aumentare del ritardo di presentazione, esista un rischio progressivo di non esecuzione della PCI primaria e di mortalità a distanza. All’attuale stato delle conoscenze, tuttavia, non è possibile individuare quali pazienti con presentazione tardiva possano beneficiare di un approccio invasivo. Interpretazione dei dati I pazienti STEMI con presentazione tardiva rappresentano tuttora un problema clinico irrisolto. Le indicazioni delle Linee Guida in proposito appaiono deboli, sorrette da modesta evidenza. Benché ci siano dati a favore di un utilizzo della PCI primaria anche per i pazienti con sintomi insorti tra le 12 e le 48 ore precedenti la presentazione, soprattutto sulla base di studi scintigrafici che mostrano, anche per questi pazienti, una riduzione dell’area infartuale rispetto all’area a rischio, mancano risultati clinici su ampie casistiche a supporto di questi dati. Lo studio in esame mostra come l’angioplastica primaria venga spesso negata ai pazienti che si presentano oltre le 12 ore dai sintomi. Interessante in questo studio notare come, dai risultati dell’analisi multivariata, i pazienti con presentazione tardiva avessero una prognosi peggiore che era tuttavia condizionata dalle condizioni cliniche generali e dalle co-patologie, piuttosto che dal ritardo di per sè. Confortante anche il dato dell’impatto benefico sulla prognosi della PCI primaria, ma il risultato potrebbe essere condizionato da un “bias” di scelta della popolazione trattata invasivamente, non completamente corretto dall’aggiustamento statistico. L’opinione di Renato Valenti Cardiologia Interventistica d’Urgenza Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi Firenze La strategia terapeutica contemporanea nei pazienti con STEMI è basata su una tempestiva terapia riperfusiva, operata il più precocemente possibile, con lo scopo di limitare il danno necrotico del miocardio (infarct size), preservare la funzione ventricolare e migliorare la sopravvivenza a breve e lungo termine. È ormai noto, da circa mezzo secolo, che la morte dei miociti è direttamente correlata alla durata della ischemia e, dunque, alla durata della occlusione coronarica, con un fronte di onda che parte dal sub-endocardio e si estende alla zona epicardica. Questa conoscenza è stata il presupposto per la forte spinta adottata al fine di minimizzare i tempi di riperfusione/intervento ad ogni livello, tecnico-procedurale, ma anche e, forse soprattutto, al fine di migliorare/ottimizzare gli aspetti organizzativi della emergenza territoriale, dei percorsi inter ed intraospedalieri che conducono il paziente in sala di Emodinamica per essere sottoposto alla terapia riperfusiva meccanica (PCI primaria o diretta). Nel caso di presentazione tardiva dello STEMI (>12h), le attuali Linee Guida ESC del 2017[2]Ibanez B, James S, Agewall S, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute … Continua a leggere, danno l’indicazione di procedere allo studio coronarografico e PCI primaria quando lo STEMI è associato a: Le stesse Linee Guida, però, si estendono anche alla raccomandazione che una “routinaria” PCI primaria dovrebbe essere considerata in caso di STEMI tardivo, seppur con un livello di classe inferiore (classe IIA, livello di evidenza B). La relazione fra il tempo e la morte cellulare dei miociti di cui sopra è però lineare, soprattutto nelle prime ore di ischemia. Nelle successive fasi, più tardive, tale relazione è influenzata anche da molti altri fattori e, ancora oggi, non sono completamente conosciuti i meccanismi attraverso cui il miocardio possa rimanere vitale dopo molte ore o giorni in carenza di ossigeno. Fra i fattori conosciuti abbiamo: una intermittente o parziale occlusione della coronaria, la presenza ed estensione di un circolo collaterale, il precondizionamento ischemico dei miociti, lo stato metabolico nel contesto di un miocardio ischemico. Inoltre, ai fini di una PCI primaria, la soglia temporale che definisce la presentazione tardiva di uno STEMI (>12h) è stata desunta dai risultati di studi con trattamento fibrinolitico, i quali non mostravano beneficio clinico e prognostico negli STEMI oltre le 12h, generando così la questione se fosse appropriato mutuare tale soglia temporale per la rivascolarizzazione meccanica con PCI. Diversi studi e sottoanalisi hanno mostrato che la rivascolarizzazione degli STEMI tardivi si associa a una quota di salvataggio miocardico significativo, ovviamente inferiore rispetto allo STEMI con presentazione precoce. Viene riportato che fino a 2/3 dei pazienti con STEMI tardivo possa essere raggiunto un indice di salvataggio del miocardio prossimo a 0.5 enfatizzando, anche in questo caso, il potenziale beneficio della rivascolarizzazione con PCI. Diversamente dai più datati studi di vitalità

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Quiz di cultura, curiosità e… “gossip” cardiologico

Luglio 30, 2021

Compili il quiz, al termine troverà la risposta esatta alle domande https://it.research.net/r/VPTKG3S Da quale anno i congressi ESC sono diventati annuali? A) 1988 B) 1992 C) 1994 Qual è stato il primo ACE inibitore a essere introdotto nella terapia dell’ipertensione? A) Enalapril B) Lisinopril C) Captopril Chi ha per primo classificato le miocardiopatie in “congestizie”, “ipertrofiche” e “obliterative (restrittive)”? A) E. Braunwald B) J.F. Goodwin e C.M. Oakley C) M. Packer Quanti centri in Italia eseguono procedure di impianto di mitra-clip? A) 68 B) 36 C) 22 Quale anticoagulante diretto è stato il primo per il quale si è dimostrata una riduzione di bleeding rispetto al warfarin? A) Rivaroxaban B) Dabigatran C) Apixaban

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Ivabradine versus bisoprolol in the treatment of inappropriate sinus tachycardia.

Luglio 30, 2021

Beta-bloccanti e ivabradina sono farmaci comunemente utilizzati nel trattamento della tachicardia sinusale inappropriata. Tuttavia, la loro efficacia a lungo termine rimane sconosciuta e rappresenta l’oggetto della presente analisi. In questo studio prospettico, open-label, gli Autori hanno arruolato 40 pazienti con tachicardia sinusale inappropriata, trattati con bisoprololo o ivabradina. L’ivabradina è risultata generalmente meglio tollerata (solo 2/20 pazienti hanno presentato fosfeni) rispetto al bisoprololo (8/20 hanno sospeso il farmaco per ipotensione e debolezza). L’ivabradina è risultata maggiormente efficace rispetto al bisoprololo nel ridurre la frequenza cardiaca (FC) media all’ECG sec. Holter a 3 e 24 mesi. Inoltre, l’ivabradina (ma non il bisoprololo) ha ridotto significativamente la FC media notturna, la FC massima e minima all’ECG sec. Holter, aumentando significativamente la durata e il carico massimo raggiunto all’ECG da sforzo. In conclusione, l’ivabradina è risultata meglio tollerata del bisoprololo nei pazienti con tachicardia sinusale inappropriata e pare associarsi a un miglior controllo della FC e della capacità di esercizio durante un follow-up a breve e lungo termine.

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Coronary Cannulation After Transcatheter Valve Replacement: The RE-ACCESS Study.

Luglio 30, 2021

Abstract Objectives The aims of this study were to investigate the feasibility of coronary ostia cannulation after transcatheter aortic valve replacement (TAVR) and to assess potential predictors of coronary access impairment. Background: Certain data concerning the feasibility and reproducibility of coronary cannulation after TAVR are lacking. Methods: re-access (Reobtain Coronary Ostia Cannulation Beyond Transcatheter Aortic Valve Stent) was an investigator-driven, single-center, prospective, registry-based study that enrolled consecutive patients undergoing TAVR using all commercially available devices. All patients underwent coronary angiography before and after TAVR. The primary endpoint was the rate of unsuccessful coronary ostia cannulation after TAVR. Secondary endpoints were the identification of factors associated with the inability to selectively cannulate coronary ostia after TAVR. Results: Among 300 patients enrolled in the RE-ACCESS study from December 2018 to January 2020, a total of 23 cases (7.7%) of unsuccessful coronary cannulation after TAVR were documented. This issue occurred in 22 of 23 cases with the use of Evolut R/PRO transcatheter aortic valves (TAVs) (17.9% vs.0.4%; p<0.01). In multivariate analysis, the use of Evolut R/PRO TAVs (odds ratio [OR]: 29.6; 95% confidence interval [CI]: 2.6 to 335.0; p<0.01), the TAV–sinus of Valsalva relation (OR: 1.1 per 1-mm increase; 95% CI: 1.0 to 1.2; p<0.01), and the mean TAV implantation depth (OR: 1.7 per 1-mm decrease; 95% CI: 1.3 to 2.3; p<0.01) were found to be independent predictors of unsuccessful coronary cannulation after TAVR. A model combining these factors was demonstrated to predict with very high accuracy the risk for unsuccessful coronary cannulation after TAVR (area under the curve: 0.94; p<0.01). Conclusions Unsuccessful coronary cannulation following TAVR was observed in 7.7% of patients and occurred almost exclusively in those receiving Evolut TAVs. The combination of Evolut TAV, a higher TAV–sinus of Valsalva relation, and implantation depth predicts with high accuracy the risk for unsuccessful coronary cannulation after TAVR. (Reobtain Coronary Ostia Cannulation Beyond Transcatheter Aortic Valve Stent (RE-ACCESS); NCT04026204). Intervista a Marco Barbanti A.O.U. Policlinico-San Marco, Catania Dottor Barbanti qual è il take home message del vostro studio? Lo studio RE-ACCESS ha dimostrato diversi aspetti: Dai vostri dati sembra che questa problematica sia confinata all’uso delle valvole auto-espandibili Evolut R/PRO. Pensa che i risultati della vostra analisi possano influenzare la scelta della tipologia di valvola da impiantare soprattutto in una popolazione TAVI sempre meno anziana? La TAVI si sta muovendo verso una selezione sempre più individualizzata della tipologia di protesi da impiantare. Con la riduzione del rischio e dell’età della popolazione sottoposta a TAVI è ragionevole porsi anche la priorità di mantenere un accesso agevole alle coronarie, soprattutto in pazienti che sono già affetti da cardiopatia ischemica e che potrebbero necessitare di un trattamento della coronaropatia mediante angioplastica. Ovviamente questo non vuol dire che la protesi Evolut, che ha dimostrato risultati eccellenti anche in popolazioni a basso rischio chirurgico, debba essere evitata in pazienti giovani. Va detto che le più moderne tecniche di allineamento commissurale durante TAVI non erano ancora state adottate durante la conduzione dello studio RE-ACCESS. In effetti sono state descritte tecniche di allineamento commissurale della protesi alla valvola nativa che renderebbero agevole l’accesso agli osti coronarici. Ritiene che questo aspetto tecnico sia da perseguire routinariamente soprattutto impiantando una valvola auto-espandibile? Assolutamente si. Oggi una procedura TAVI dovrebbe essere eseguita cercando di ottenere un corretto allineamento commissurale, a patto che ciò non comprometta la sicurezza della procedura. Nessuno dei dispositivi attualmente in commercio è stato disegnato per questo fine. Tuttavia, oggi è possibile allineare le commissure protesiche con quelle della valvola aortica nativa utilizzando alcuni espedienti tecnici molto efficaci. Applicando la tecnica TAVI a popolazioni sempre più giovani, una problematica da considerare è la necessità di un nuovo intervento nel tempo. Quindi gli aspetti tecnici del primo impianto devono tenere conto anche di questo dato o ritiene che non sia una problematica attuale? Questo è un tema importantissimo. Abbiamo sempre considerato la TAVI una procedura “ripetibile”, considerando fattibile il posizionamento di una seconda protesi all’interno della prima. Tuttavia, le implicazioni dell’impianto di due protesi TAVI sono ben più complesse e interessano il “sequestro” dei seni di Valsava da parte dei lembi ribaltati della prima protesi e l’impossibilità in molti casi di poter ottenere una cannulazione coronarica. Pertanto, è importante selezionare la prima protesi considerando attentamente l’anatomia dell’apparato valvolare aortico (profondità dei seni di Valsalva, altezza degli osti coronarici e dimensioni della giunzione sino-tubulare).

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