Ottobre 28, 2021

Pazienti con sindrome coronarica acuta sottoposti a rivascolarizzazione percutanea: meglio utilizzare stent a rilascio di farmaco con polimero permanente o con polimero biodegradabile?

Ottobre 28, 2021

Inquadramento Gli studi di confronto tra stent a rilascio di farmaco con polimero permanente (DES-DP di ultima generazione e i DES con polimero biodegradabile (DES-BP), oltre a dare risultati incerti, non hanno incluso un numero sufficientemente ampio di pazienti con sindrome coronarica acuta (ACS) trattati con angioplastica coronarica (PCI) per poter dare una risposta conclusiva al quesito, ovvero quale tipologia di DES sia da preferire in questa condizione clinica. Lo studio in esame L’HOST-REDUCE-POLYTECH-ACS è uno studio di non-inferiorità randomizzato, in aperto, che ha confrontato in 3.413 pazienti con ACS (età media 63 anni, STEMI 13,6%, NSTEMI 26,2%, angina instabile 60,2%) i risultati a un anno in termini di eventi clinici “patientoriented“ (endpoint primario: morte per ogni causa, infarto miocardico -MI-, necessità di rivascolarizzazione) l’uso di DES-DP versus DES-BP di vario tipo (Promus Premier il più utilizzato tra i primi -39%- e Ultimaster -31.9%- tra i secondi). Gli eventi osservati a un anno (Tabella) hanno mostrato una non-inferiorità dei DES-DP rispetto ai DES-BP (differenza assoluta di rischio -1.2%, P per non-inferiorità <0.001). L’endpoint secondario “device oriented” (morte cardiaca, MI relativo al vaso trattato, rivascolarizzazione del vaso trattato) è risultato, invece, significativamente minore nel gruppo DES-DP rispetto al gruppo DES-BP per una riduzione soprattutto delle nuove rivascolarizzazioni. Take home message Nei pazienti con ACS sottoposti a PCI, i DES-DP si sono mostrati non-inferiori rispetto ai DES-DB per un endpoint primario composto da eventi “patient-oriented”. Interpretazione dei dati Un aspetto positivo dello studio è quello di essere “investigators-driven”, cioè non sponsorizzato direttamente da aziende produttrici di questi device, un dato che rende liberi i ricercatori da pressioni esterne.L’argomento è interessante perchè, se da un lato i DES-BP avrebbero il vantaggio teorico di ridurre lo stimolo infiammatorio per la parete vasale rappresentato dalla permanenza del polimero (riducendo così gli eventi trombotici a livello dello stent), dall’altro essi si comportano, una volta dissolto il polimero, come semplici “bare metal stents”, gravati da un maggior rischio di ristenosi e quindi della necessità dirivascolarizzazioni tardive. Un maggior numero di rivascolarizzazioni sul ramo sottoposto a impianto di DES è stato infatti notato nel gruppo DES-BP, rispetto a quello DES-DP. Tuttavia un follow-up più prolungato potrebbe offrire informazioni più complete. L’opinione di Pietro Vandoni S.C. di Emodinamica, Ospedale San Gerardo – ASST Monza Il rapido sviluppo tecnologico alimentato dalla costante ricerca di perfezionare efficacia e sicurezza degli stent coronarici, ma anche dalla competizione commerciale, comporta la disponibilità di un ampio ventaglio di dispositivi con caratteristiche diverse e generalmente tutti molto performanti per quanto riguarda i risultati in acuto, ma con la persistente incertezza dei benefici differenziali al follow-up[1]Madhavan MV, Kirtane AJ, Redfors B, et al. Stent-related adverse events >1 year after percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol. 2020;75:590–604.. Come scegliere lo stent “giusto” per uno specifico paziente? Quali tipologie di stent devono essere a disposizione sugli scaffali di un moderno laboratorio di emodinamica? Se è evidente che non esiste una singola soluzione ottimale per tutti i casi e che la produzione delle evidenze scientifiche richiede tempi che l’evoluzione tecnologica stessa tende a bruciare, cionondimeno una regola che andrebbe sempre rispettata nella scelta di una cura (farmaco, dispositivo o altro) quando si dispongono più alternative, è quella di cercare di motivare con la maggior chiarezza possibile e trasparenza la propria scelta a sé stessi, al paziente e ai colleghi[2]David Kandzari. Top 10 Tricks for Choosing the Right Stent. August 20,2016 Fellow talk on tctmd.com.. I DES contemporanei possono essere suddivisi sulla base della tipologia di polimero, permanente o biodegradabile, che veicola il farmaco anti-proliferativo che li rende biologicamente attivi. La presenza del polimero è stata tuttavia sospettata di promuovere infiammazione e favorire fenomeni di neoaterosclerosi che sono alla base di eventi clinici al follow-up[3]Nakazawa G, Shinke T, Ijichi T, et al. Comparison of vascular response between durable and biodegradable polymerbased drug-eluting stents in a porcine coronary artery model. EuroIntervention. … Continua a leggere. Lo studio condotto dalla comunità di cardiologi sud-coreani (35 centri) coordinati da Kyung Woo Park può aiutare a guidare e motivare le proprie scelte e anche a sfatare pregiudizi, tendenze e miti che le condizionano, non sempre per ragioni “evidence-based”: impiantati nel contesto di una ACS, gli stent di ultima generazione con polimero durevole sono risultati, in termini di eventi clinici rilevanti per il paziente (morte, infarto, nuove rivascolarizzazioni), non-inferiori agli stent con polimero degradabile (un gruppo eterogeneo di stent più o meno recenti). Questi ultimi sarebbero anzi sospettati di una maggior incidenza di ristenosi tradotta in una maggiore “target lesion revascularization” (TLR) a 12 mesi. Al di là delle numerose limitazioni che gli stessi autori non omettono di dettagliare nella discussione, i risultati dello studio inseriti nel contesto generale sono un’ulteriore conferma che con le piattaforme attuali la permanenza del polimero (fluoropolimeri) non sembra comportare alcun svantaggio sugli endpoint clinici e potrebbe, al contrario, garantire una maggior protezione del segmento coronarico (tendenza a minor TLR). In altri termini, lo studio sud-coreano sembra confermare che la maggior sicurezza a lungo termine di uno stent “nudo” come è di fatto un DES a polimero biodegradabile a 3-4 mesi dall’impianto, può essere considerato un pregiudizio da abbandonare[4]Toklu B, Bangalore S. Choosing the Right Coronary Stent in the Modern Era. Curr Cardiol Rep (2014) 16:469.. I nostalgici dei BMS, se mai ce ne fossero, se ne devono fare una ragione. Tuttavia, per quanto l’idea di un polimero biodegradabile che, finita l’azione del farmaco, trasformi di fatto un DES in BMS sia attraente, il beneficio clinico di questa tipologia di stent a lungo termine non è ancora chiaro[5]El-Hayek G, Bangalore S, Casso Dominguez A, et al. Meta-analysis of randomized clinical trials comparing biodegradable polymer drug-eluting stent to second-generation durable polymer drug-eluting … Continua a leggere[6]Kobayashi T, Sotomi Y, Suzuki S, et al. Five-year clinical efficacy and safety of con- temporary thin-strut biodegradable polymer versus durable polymer drug-eluting stents: a systematic review and … Continua a leggere e altre tipologie di stent bioattivi emergono come possibili soluzioni nel tentativo di minimizzare gli eventi “stent-related”[7]Saito Y, Kobayashi Y. Contemporary coronary drug-eluting and coated

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Rivascolarizzazione percutanea periferica con dispositivi ricoperti di paclitaxel: davvero aumentano la mortalità?

Ottobre 28, 2021

Inquadramento Gli stent o i palloni ricoperti di paclitaxel, un agente antiproliferativo, sono stati approvati sia da EMA che da FDA per utilizzo nelle procedure di rivascolarizzazione percutanea periferica. Una recente meta-analisi, condotta in 2.316 pazienti arruolati in 12 studi randomizzati, avrebbe dimostrato un eccesso di mortalità a 2 anni nei pazienti trattati con questi dispositivi[1]Katsanos K, Spiliopoulos S, Kitrou P, Krokidis M, Karnabatidis D. Risk of death following application of paclitaxel-coated balloons and stents in the femoropopliteal artery of the leg: a systematic … Continua a leggere suscitando scalpore e apprensione[2]Beckman JA, White CJ. Paclitaxel coated balloons and eluting stents: is there a mortality risk in patients with peripheral artery disease? Circulation 2019; 140: 1342-51.. Il risultato della meta-analisi non è stato confermato in altri studi che hanno utilizzato analoga metodologia, aggiungendo ulteriore confusione all’argomento. Lo studio in esame Lo studio randomizzato multicentrico Swedish Drug Elution Trial in Peripheral Arterial Disease (SWEDEPAD) aveva lo scopo di verificare l’efficacia, in termini di riduzione di amputazioni e qualità di vita, dei dispositivi ricoperti di paclitaxel in confronto a dispositivi non ricoperti dal farmaco in pazienti con arteriopatia periferica infrainguinale. Lo studio è stato sospeso dopo la pubblicazione della meta-analisi sopra menzionata[3]Katsanos K, Spiliopoulos S, Kitrou P, Krokidis M, Karnabatidis D. Risk of death following application of paclitaxel-coated balloons and stents in the femoropopliteal artery of the leg: a systematic … Continua a leggere. È stata perciò pianificata una analisi ad interim nei pazienti arruolati per verificare se la mortalità fosse effettivamente aumentata nel gruppo paclitaxel. Lo studio include 2.289 pazienti randomizzati, seguiti per un follow-up di 2.5 anni, suddivisi in due coorti, una con ischemia cronica critica degli arti (età media 72.7 anni), l’altra composta da pazienti con claudicatio intermittens (età media 76.8 anni). I risultati, esposti nella Tabella, non hanno mostrato alcuna differenza di mortalità nei due gruppi randomizzati, sia nella casistica globale che nelle due coorti considerate. Take home message Questo studio randomizzato, condotto in una ampia casistica, dimostra che l’utilizzo di dispositivi ricoperti di paclitaxel in procedure di angioplastica periferica non si associa a una aumentata mortalità. Interpretazione dei dati Lo studio fa chiarezza su un punto cruciale, il rischio di aumentata mortalità causata da un dispositivo utilizzato in procedure di angioplastica periferica. Il problema ricorda quanto avvenuto circa 15 anni orsono quando in seguito a una meta-analisi di soli tre studi, gli stent coronarici medicati furono ritenuti responsabili di aumentare il rischio di mortalità e infarto miocardico rispetto agli stent “bare metal”[4]Camenzind E, Steg PG, Wijns W. Stent thrombosis late after implantation of first-generation drug-eluting stents: a causefor concern. Circulation. 2007 ;115:1440-55; discussion 1455. doi: … Continua a leggere. Anche allora vi furono reazioni allarmate persino della stampa “laica” e ci vollero studi ulteriori per smentire quei dati infondati. Le meta-analisi, raggruppando risultati provenienti da studi non sempre randomizzati con durata di follow-up e metodologia differente, dovrebbero servire solo a generare ipotesi per indirizzare ricerche successive, ma spesso sono ritenute definitive e informano anche le raccomandazioni delle linee guida. Va lodata la metodologia utilizzata dagli autori in questo studio: la randomizzazione avviene in pazienti già inclusi in un registro di casi consecutivi sottoposti a procedure interventistiche di rivascolarizzazione arteriosa periferica, analogo al registro SWEDEHEART che ha prodotto risultati eccellenti in ambiti clinici della cardiologia. Sarebbe opportuno che anche le società scientifiche italiane promuovessero registri controllati in pazienti consecutivi inclusi per patologia o perchè sottoposti a procedure invasive. L’opinione di Fabrizio Tomai Direttore U.O.C. Cardiologia European Hospital e Aurelia Hospital, Roma Da oltre 5 anni sono disponibili in commercio palloni e stent a eluizione di taxolo per il trattamento endovascolare di pazienti con claudicatio intermittens e ischemia critica d’arto. In particolare, numerosi studi randomizzati hanno dimostrato la superiorità di tali dispositivi rispetto a quelli non medicati, in termini di restenosi e necessità di nuova rivascolarizzazione. Tuttavia, nessuno di questi studi, peraltro tutti di piccole dimensioni, si prefiggeva un endpoint clinico, come la frequenza di amputazione e il miglioramento della qualità di vita. È per tale motivo che veniva disegnato un ampio studio multicentrico, randomizzato, lo SWEDEPAD (Swedish Drug Elution Trial in Peripheral Arterial Disease), che prevedeva il reclutamento di oltre 3.000 pazienti con arteriopatia periferica infra-inguinale. Tuttavia, lo studio era prematuramente interrotto dalla FDA, dopo la pubblicazione nel dicembre del 2018 di una meta-analisi di 28 studi randomizzati (4.663 pazienti), che dimostrava un aumento di mortalità a 2 e 5 anni nei pazienti trattati nel distretto femoro-popliteo con dispositivi medicati con taxolo, rispetto a quelli trattati con dispositivi non medicati[5]Katsanos K, Spiliopoulos S, Kitrou P, Krokidis M, Karnabatidis D. Risk of death following application of paclitaxel-coated balloons and stents in the femoropopliteal artery of the leg: a systematic … Continua a leggere. Nel Giugno 2019, la FDA conduceva una meta-analisi interna degli studi randomizzati con almeno 200 pazienti e 2 anni di follow-up, confermando una tendenza a una maggiore mortalità nei pazienti trattati con palloni e stent a eluizione di taxolo, senza poter però raggiungere una decisione definitiva a causa di una serie di limiti metodologici delle meta-analisi stesse (dati mancanti con rischio di attrition bias, piccole dimensioni degli studi, assenza di una relazione dose-risposta tra taxolo e mortalità, assenza di meccanismi plausibili per spiegare un incremento di mortalità causata dal taxolo). Tali dispositivi venivano pertanto lasciati sul mercato, con revisione delle norme di sicurezza; inoltre la FDA raccomandava il loro utilizzo solo nei pazienti a più alto rischio di re-intervento e la necessità di ottenere ulteriori risultati a lungo termine, sia in registri prospettici che in trial randomizzati. A tal riguardo, Secemsky et al.[6]Secemsk EA, Kundi, H, Weinberg I, Jaff MR, Anna Krawisz A, Parikh SA, Beckman JA, Mustapha J, Rosenfield K, Yeh RW. Association of survival with femoro-popliteal artery revascularization with … Continua a leggere non riscontravano un incremento di mortalità in oltre 15.000 pazienti trattati con palloni o stent a eluizione di taxolo a circa 2 anni dalla rivascolarizzazione. Viceversa, in un’altra meta-analisi basata su dati individuali, effettuata dagli investigatori VIVA (Vascular Interventional Advances) (8 trial, 2.185 pazienti), veniva

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Un insolito caso di sincope

Ottobre 28, 2021

Un uomo di 65 anni iperteso in trattamento con ACE-inibitore e senza altri precedenti anamnestici di rilievo, accede in PS per sincope preceduta da cardiopalmo, occorsa mentre lavorava in giardino. L’esame obiettivo, gli esami ematochimici e l’ecoscopia sono nei limiti, e l’ECG mostra ritmo sinusale normofrequente con onde T bifasiche in V2-V6 (Figura 1 A-B).Data la presenza di una sincope con alterazioni ECG, il paziente viene ricoverato in UTIC e, poco dopo l’ammissione, sviluppa in modo del tutto asintomatico un sopraslivellamento dinamico del tratto ST al monitoraggio ECG delle 24 ore e successivamente delle extrasistoli ventricolari inizialmente singole e successivamente organizzate in brevi tratti di tachicardie ventricolari non sostenute (Figura 2 A-E). A questo punto inizia a lamentare sensazione di cardiopalmo, analoga a quelle che ha preceduto la sincope motivo del ricovero. Viene eseguito immediatamente un ECG a 12 derivazioni, che evidenzia la presenza di un sopraslivellamento del tratto ST in sede inferiore con sottoslivellamento nelle derivazioni laterali e in V2-V3, espressione di lesione transmurale inferiore e posteriore. Nel sospetto di vasospasmo coronarico, vengono somministrati al paziente boli di nitrato per via endovenosa con pronta risoluzione del quadro elettrocardiografico e immediata risoluzione delle aritmie ventricolari. È stata pertanto iniziata terapia orale con calcioantagonisti (diltiazem 120 mg/die) ed è stato eseguito studio coronarografico che ha dimostrato la presenza di una placca critica non occlusiva sulla coronaria destra prossimale trattata mediante PTCA + posizionamento di stent medicato (Figura 3 A-B). Il decorso del paziente è stato successivamente favorevole, senza recidive di sintomi o eventi aritmici, con dimissione in quinta giornata in terapia con duplice terapia antiaggregante, statina e calcio-antagonista a elevato dosaggio. Discussione L’angina variante è stata inizialmente descritta dal Prinzmetal et al.[1]Prinzmetal M. A variant form of angina pectoris: preliminary report. Am J Med. 1959;27:375-88. verso la fine degli anni 50. La patologia è dovuta a un transitorio vasospasmo delle arterie coronarie epicardiche, che è solitamente sintomatico per angor e può essere associato con aritmie pericolose e può manifestarsi clinicamente in varie forme, dalla sincope, alla sindrome coronarica acuta e la morte improvvisa[2]Tsurukawa T, Kawabata K, Miyahara K, Kawano R, Sohara H, Amitani S, Kurose M. Sudden death during Holter electrocardiogram monitoring in a patient with variant angina. Intern Med. 1996;35:966-69.[3]Previtali M, Klersy C, Salerno JA, Chimienti M, Panciroli C, Marangoni E, Specchia G, Comolli M, Bobba P. Ventricular tachyarrhythmias in Prinzmetal’s variant angina: clinical significance and … Continua a leggere[4]Nakamura MO, Takeshita AK, Nose YO. Clinical characteristics associated with myocardial infarction, arrhythmias, and sudden death in patients with vasospastic angina. Circulation. 1987;75:1110-16.. Le alterazioni ECG tipiche includono il sopraslivellamento del tratto ST (tipico della “angina variante di Prinzmetal”), ma gradi minori di spasmo possono anche determinare sottoslivellamento transitorio del tratto ST[5]De Servi S, Specchia G, Angoli L. Coronary artery spasm of different degrees as cause of angina at rest with ST segment depression and elevation. Br Heart J. 1979;42:110-2.. Fino a un terzo dei pazienti con vasospasmo possono manifestare ischemia miocardica silente[6]Yasue H, Kugiyama K. Coronary spasm: clinical features and pathogenesis. Intern Med. 1997;36:760-65., definita come la documentazione di ischemia miocardica in assenza di angina o equivalenti[7]Falcone C, De Servi S, Poma E, Campana C, Sciré A, Montemartini C, Specchia G. Clinical significance of exerciseinduced silent myocardial ischemia in patients with coronary artery disease. J Am Coll … Continua a leggere; questa condizione è stata associata a un’aumentata mortalità[8]Hedblad B, Juul-Möller S, Svensson K, Hanson B.S, Isacsson S.O, Janzon L, Lindell S.E, Steen B. and Johansson B.W. Increased mortality in men with ST segment depression during 24 h ambulatory … Continua a leggere. In questo caso clinico descriviamo un raro caso di sincope dovuta a vasospasmo coronarico, in un paziente con una placca critica nella coronaria destra prossimale, con aritmie ventricolari potenzialmente fatali, tali da determinare una sincope. Il nostro caso evidenzia, in primo luogo, l’importanza di cercare segni di alto rischio quando valutiamo in Pronto Soccorso un paziente con sincope di ndd. Questo paziente lamentava cardiopalmo appena prima della sincope e alterazioni ECG in basale suggestive per ischemia miocardica (anche in assenza di alterazioni ecografiche o aumento dei valori di troponina ultrasensibile), entrambi elementi sospetti per una sincope di origine cardiaca. Questi due elementi ci hanno permesso di catalogare il paziente come ad “alto rischio”, portando al suo ricovero in un reparto con monitoraggio ECG continuo. Un aspetto particolare è che il nostro paziente non ha mai presentato angor nonostante la presenza delle alterazioni ECG e rientra tra i pazienti che presentano ischemia silente[9]Yasue H, Kugiyama K. Coronary spasm: clinical features and pathogenesis. Intern Med. 1997;36:760-65.. La natura transitoria delle alterazioni ST, la rapida risposta a nitrati ev e ai calcioantagonisti e, infine, i reperti coronarografici, rendono il caso suggestivo per vasospasmo, noto fattore di rischio per aritmie cardiache. Non abbiamo eseguito un test provocativo con acetilcolina o ergonovina in quanto la patogenesi appariva chiara e la presenza di aritmie ventricolari ipercinetiche (tachicardie ventricolari polimorfe non sostenute) in corso di ischemia sconsigliavano l’esecuzione di un test provocativo. L’esecuzione di tali test è indicata con una raccomandazione IIb nelle linee guida europee[10]Beltrame JF, Crea F, Kaski JC, Ogawa H, Ong P, Sechtem U, Shimokawa H, Bairey Merz CN, Coronary Vasomotion Disorders International Study Group (COVADIS). International standardization of diagnostic … Continua a leggere. Bibliografia[+] Bibliografia ↑1 Prinzmetal M. A variant form of angina pectoris: preliminary report. Am J Med. 1959;27:375-88. ↑2 Tsurukawa T, Kawabata K, Miyahara K, Kawano R, Sohara H, Amitani S, Kurose M. Sudden death during Holter electrocardiogram monitoring in a patient with variant angina. Intern Med. 1996;35:966-69. ↑3 Previtali M, Klersy C, Salerno JA, Chimienti M, Panciroli C, Marangoni E, Specchia G, Comolli M, Bobba P. Ventricular tachyarrhythmias in Prinzmetal’s variant angina: clinical significance and relation to the degree and time course of ST segment elevation. Am J Cardiol. 1983;52:19-25. ↑4 Nakamura MO, Takeshita AK, Nose YO. Clinical characteristics associated with myocardial infarction, arrhythmias, and sudden death in patients with vasospastic angina. Circulation. 1987;75:1110-16. ↑5 De Servi S, Specchia G, Angoli L. Coronary artery spasm of different degrees as cause

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Platelet reactivity clinical outcomes following percutaneous coronary intervention in complex higher-risk patients

Ottobre 28, 2021

L’impatto a lungo termine della elevata reattività piastrinica (HPR) nei pazienti complex and higher-risk (CHIP), sottoposti a rivascolarizzazione percutanea (PCI), è dibattuto e rappresenta l’oggetto del presente studio. In questo studio, Viscusi e coll. hanno analizzato 500 pazienti sottoposti a PCI elettiva (trattati con ASA e clopidogrel) e suddivisi in quattro categorie in base alla presenza/assenza di HPR e caratteristiche CHIP. I pazienti con entrambe le caratteristiche (CHIP e HPR) presentavano un rischio più elevato di eventi cardiovascolari maggiori avversi (MACE, 22.1%, log-rank p=0.047) rispetto agli altri gruppi. Inoltre, una più alta frequenza di HPR è stata documentata nei pazienti CHIP (39.9%) rispetto ai pazienti non-CHIP (29.8%). Infine, la combinazione di caratteristiche CHIP e HPR è risultata un elemento predittore indipendente di MACE (hazard ratio 2.57, 95% CI: 1.30-5.05). In conclusione, la combinazione di CHIP e HPR può aiutare a identificare pazienti a elevato rischio di eventi ischemici a lungo termine, che potrebbero beneficiare di strategie antitrombotiche più potenti.

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Interplay between myocardial bridging and coronary spasm in patients with myocardial ischemia and non-obstructive coronary arteries: pathogenic and prognostic implications.

Ottobre 28, 2021

Abstract Background: myocardial bridging (MB) may represent a cause of myocardial ischemia in patients with non-obstructive coronary artery disease (NOCAD). Herein, we assessed the interplay between MB and coronary vasomotor disorders, also evaluating their prognostic relevance in patients with myocardial infarction and non-obstructive coronary arteries (MINOCA) or stable NOCAD. Methods and Results: we prospectively enrolled patients with NOCAD undergoing intracoronary acetylcholine provocative test. The incidence of major adverse cardiac events, defined as the composite of cardiac death, nonfatal myocardial infarction, and rehospitalization for unstable angina, was assessed at follow-up. We also assessed angina status using Seattle Angina Questionnaires summary score.We enrolled 310 patients (mean age, 60.6±11.9; 136 [43.9%] men; 169 [54.5%] stable NOCAD and 141 [45.5%] MINOCA). MB was foun in 53 (17.1%) patients. MB and a positive acetylcholine test coexisted more frequently in patients with MINOCA versus stable NOCAD. MB was an independent predictor of positive acetylcholine test and MINOCA. At follow-up (median, 22 months; interquartile range, 13-32), patients with MB had a higher rate of major adverse cardiac events, mainly driven by a higher rate of hospitalization attributable to angina, and a lower Seattle Angina Questionnaires summary score (all P<0.001) compared with patients without MB. In particular, the group of patients with MB and a positive acetylcholine test had the worst prognosis. Conclusions: among patients with NOCAD, coronary spasm associated with MB may predict a worse clinical presentation with MINOCA and a higher rate of hospitalization attributable to angina at long-term follow-up with a low rate of hard events. Intervista a Rocco A. Montone Dipartimento di Medicina Cardiovascolare, Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli IRCCS, Roma Dottor Montone, qual è il take home message del vostro studio? Il nostro studio dimostra l’importanza del vasospasmo coronarico come meccanismo patogenetico responsabile dell’ischemia miocardica nei pazienti con coronarie non ostruite e presenza di bridge miocardico. Per far diagnosi di spasmo coronarico è fondamentale l’esecuzione dei test provocativi intracoronarici con aceticolina. Il work up diagnostico nei pazienti con MINOCA è cruciale per risalire alla causa dell’insulto ischemico. Ritiene che il test ll’acetilcolina debba essere eseguito sempre al termine di una coronarografia che non individui una “culprit lesion” significativa o solo in casi selezionati? La diagnosi di MINOCA è una “working diagnosis” e non un’etichetta da mettere al paziente subito dopo la coronarografia. Infatti fin quando non abbiamo compreso il meccanismo patogenetico, responsabile della sindrome coronarica acuta, non possiamo parlare con certezza di MINOCA (per poter parlare di infarto è cruciale dimostrare la natura ischemica alla base della presentazione clinica). Ritengo pertanto che il test provocativo con ACh insieme all’imaging intracoronarico debbano essere considerati al termine della coronarografia nei pazienti con sospetto MINOCA. Per chiarire il ruolo di un work up diagnostico completo nei pazienti con MINOCA abbiamo intrapreso un trial clinico multicentrico, che è tuttora in corso (PROMISE Trial), finanziato dal Ministero della Salute nell’ambito della Ricerca Finalizzata e di cui sono il principal investigator. Questo trial avrà il compito di dimostrare se un approccio di medicina personalizzata nei pazienti con MINOCA è associato a un miglioramento dell’outcome clinico a 1 anno. Per medicina personalizzata intendiamo l’effettuazione di un percorso diagnostico teso a determinare il preciso meccanismo patogenetico responsabile del MINOCA (che ovviamente potrà differire da paziente a paziente) e l’introduzione di una terapia basata sul meccanismo fisiopatologico (es. calcio-antagonisti per i pazienti con spasmo epicardico, DAPT +/-PCI per rottura di placca, DAPT per erosione, anticoagulante per microembolismo, etc.). Nella vostra casistica un test all’acetilcolina risultava positivo (spasmo coronarico accompagnato da modificazioni ECG e angor) nel 69% dei pazienti MINOCA, ma anche nel 50% dei pazienti stabili. Come spiega quest’ultimo dato? Gli studi effettuati nei pazienti con MINOCA (stable ischemia and non-obstructive coronary arteries) hanno sempre mostrato percentuali elevate di test ACh positivi (es. 68% in Probst et al.EHJ-ACVC 2021, >50% in Ong et al. Circulation 2014). Probabilmente, i dati sorprendono perché pochi laboratori di emodinamica eseguono i test provocativi, ma non sorprendono i centri che svolgono questi test da anni. La componente funzionale come causa di ischemia è finora stata probabilmente sottostimata. Pesa anche il fatto che l’utilizzo dell’ACh intracoronarica è un utilizzo off-label non autorizzato dagli enti regolatori nella comune pratica clinica, ma solo all’interno di protocolli di ricerca. I pazienti con “myocardial bridge” hanno un’alta incidenza di positività al test all’acetilcolina. Qual è la base fisiopatologica di questo fenomeno? La continua e ripetuta alternanza di compressione/rilassamento a livello del bridge si è dimostrato indurre disfunzione endoteliale che predispone la coronaria a fenomeni di iperreattività. I pazienti con “myocardial bridge” e test all’acetilcolina positivo nella vostra serie mostravano una elevata frequenza di nuovi eventi ischemici e ripresa d’angor nel follow-up nonostante la terapia con calcioantagonisti. Quali strategie terapeutiche ulteriori possono essere adottate in questi pazienti refrattari al trattamento medico convenzionale? Fondamentale è la titolazione della terapia medica. In uno studio precedente in pazienti MINOCA (Montone et al. EHJ 2018) avevamo dimostrato come la riduzione o sospensione della terapia con Ca-antagonisti si associava a una prognosi peggiore. Pertanto è cruciale l’interazione ospedale-territorio nella gestione di questi pazienti al fine di ottimizzare la terapia. Oltre ai Ca-antagonisti o nitrati anche le statine si è visto che possono avere benefici nei pazienti con angina vasospastica.

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