Dicembre 10, 2021

Significato della fibrillazione ventricolare idiopatica nell’arresto cardiaco senza causa apparente: esistono fenotipi distinti?

Dicembre 10, 2021

Inquadramento La fibrillazione ventricolare idiopatica (FVI) rappresenta il substrato aritmico di arresti cardiaci che si presentano in soggetti senza evidente cardiopatia ischemica o strutturale, nè anomalie su base genetica. In alcuni di questi casi l’aritmia è scatenata da extrasistoli ventricolari molto precoci, cosi da poter configurare una entità aritmica, ma anche clinica, distinta da altre forme di FVI. Lo studio in esame Analisi condotta nell’ambito dello studio CASPER, un registro canadese che raccoglie informazioni su pazienti sopravvissuti ad arresto cardiaco senza patologia coronarica e con frazione di eiezione conservata[1]Krahn AD, Healey JS, Chauhan V, et al. Systematic assessment of patients with unexplained cardiac arrest: Cardiac Arrest Survivors With Preserved Ejection Fraction Registry (CASPER). Circulation … Continua a leggere. Di 364 pazienti con FVI (dopo l’esclusione dei pazienti con patologia elettrica o miocardica su base genetica), sono stati individuati 24 pazienti (6.6%) con ricorrenti episodi di tachicardia ventricolare o FV, scatenati da extrasistoli ventricolari con accoppiamento molto precoce, <350 msec (FVI-SC). Le caratteristiche cliniche di questi pazienti (rispetto ai rimanenti 340 pazienti con FVI non-SC, vedi Tabella) indicano una maggior propensione a recidive aritmiche sostenute nel corso del follow-up (mediana 51 mesi). Non sono state riscontrate anomalie genetiche nella popolazione FVI-SC. È stata infine mostrata una buona risposta clinica alla somministrazione di chinidina. Take home message La FVI-SC rappresenta una sindrome aritmica distinta da altre forme di FVI. La prevalenza di questo fenotipo non è nota, in quanto la diagnosi è spesso effettuata sulla base della registrazione ECG del defibrillatore in caso di recidiva. La terapia con chinidina sembra promettente nel ridurre nuovi eventi aritmici. Interpretazione dei dati Gli Autori, nella discussione, sottolineano il ruolo patogenetico delle fibre di Purkinje in particolare l’aumentata attività del canale Ito (corrente di uscita del potassio) di queste fibre, nell’indurre extrasistoli ventricolari ad accoppiamento molto precoce[2]Xiao L, Koopmann TT, Ordog B, et al. Unique cardiac Purkinje fiber transient outward current beta-subunit composition: a potential molecular link to idiopathic ventricular fibrillation.Circ Res … Continua a leggere. Una ulteriore prova al riguardo, sarebbe l’azione efficace della chinidina nel prevenire questa tipologia di aritmie, in quanto il farmaco è un potente inibitore del canale Ito. In questo senso il fenotipo di FVI appare simile dal punto di vista patogenetico e per il meccanismo di innesco dell’aritmia alla sindrome di Brugada. Un altro aspetto clinico di similitudine tra il fenotipo FVI-SC e la sindrome di Brugada, riguarda l’insorgenza dell’aritmia che avviene durante le fasi di ipertono vagale, quali il sonno e il riposo. L’opinione di Massimo Tritto Humanitas Mater Domini, Castellanza e Humanitas University, Rozzano La morte cardiaca improvvisa (MCI) è un evento drammatico, soprattutto quando si verifica in soggetti giovani e apparentemente sani. In questo contesto, l’identificazione e la caratterizzazione di un particolare fenotipo a rischio riveste una importante rilevanza clinica. In questo lavoro gli Autori analizzano un’ampia popolazione di soggetti (364) arruolati nel registro CASPER con FV considerata idiopatica, dopo l’esclusione di una cardiopatia strutturale e/o di una malattia dei canali ionici[3]Krahn AD, Healey JS, Chauhan V, et al. Systematic assessment of patients with unexplained cardiac arrest: Cardiac Arrest Survivors With Preserved Ejection Fraction Registry (CASPER). Circulation … Continua a leggere. Tra questi, in un sottogruppo di individui (24/364; 6.6%) l’aritmia era tipicamente innescata da extrasistoli ventricolari con intervallo di accoppiamento breve (≤350 ms; in media 274±31 ms). La relazione tra precocità dell’intervallo di accoppiamento delle extrasistoli ventricolari (che cadono nella fase “vulnerabile” della ripolarizzazione ventricolare) e rischio di innesco di aritmie ventricolari maligne era già stata da tempo descritta in letteratura nell’ambito di differenti contesti clinici, inclusi i soggetti con cuore apparentemente sano. Tuttavia, in questo studio per la prima volta viene identificata, tra i pazienti con FV idiopatica (considerata tale dopo la sistematica esclusione delle cause secondarie note), una specifica popolazione in cui le extrasistoli con breve intervallo di accoppiamento hanno caratteristiche di particolare malignità clinica come anche dimostrato dal maggior numero di recidive aritmiche (2.21/100pz/mese) registrate in un follow-up relativamente breve (mediana 51 mesi) rispetto alla popolazione di controllo (0.05/100pz/mese). Questi dati vanno ovviamente considerati con particolare attenzione e non possono essere semplicisticamente traslati nella pratica clinica. Infatti, essi derivano da un’analisi retrospettiva eseguita in una popolazione selezionata di pazienti sopravvissuti ad arresto cardiaco e pertanto, mancando un gruppo di controllo rappresentato dalla popolazione generale a rischio dell’evento, la prima di prevalenza del meccanismo così come la specificità e il valore prognostico dell’intervallo di accoppiamento delle extrasi-stoli ventricolari nel misurare il rischio di MCI, rimangono ancora ignoti. Un altro aspetto clinicamente rilevante riguarda la possibile presenza di un “substrato” alla base di questo particolare fenotipo. A questo riguardo, i dati del registro sono purtroppo incompleti. Infatti, sebbene sia indicato dagli Autori che la maggior parte dei pazienti erano stati sottoposti a risonanza magnetica nucleare cardiaca, i risultati non vengono riportati. Analogamente, in questi pazienti non è stato eseguito un mappaggio 3D elettro-anatomico delle camere ventricolari. La mancanza di queste informazioni rappresenta un punto debole dello studio, in quanto dati recenti dimostrano che, tra i soggetti con aritmie ventricolari e cuore apparentemente sano, la presenza di alterazioni strutturali alla risonanza magnetica individua un sottogruppo di individui a rischio particolarmente elevato di eventi aritmici/MCI[4]Nucifora G, Muser D, Masci PG, et al. Prevalence and prognostic value of concealed structural abnormalities in patientw with apparently idiopathic ventricular arrhythmias of left versus right … Continua a leggere[5]Muser D, Nucifora G, Pieroni M, et al. Prognostic value of nonischemic ringlike left ventricular scar in patients with apparently idiopathic nonsustained ventricular arrhythmias. Circulation … Continua a leggere. Analogamente, Haissaguerre e coll.[6]Haissaguerre M, Hocini M, Cheniti G, et al. Localized structural alterations underlying a subset of unexplained cardiac death. Circ Arrhythm Electrophysiol 2018;11:e006120., mediante mappaggio elettroanatomico, hanno dimostrato la presenza di “elettrogrammi anormali”, possibile espressione di alterazioni strutturali “nascoste”, in una percentuale elevata (62.5%) di pazienti con FVI. Pertanto, l’insieme di queste osservazioni, dovrebbero orientare sempre più la ricerca verso l’individuazione – attraverso metodiche di imaging avanzato – di alterazioni strutturali/ ultrastrutturali come marker di rischio di MCI in soggetti con aritmia extrasistolica ventricolare e cuore

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Terapia antipiastrinica guidata o standard per i pazienti sottoposti a PCI? Una metanalisi.

Dicembre 10, 2021

Inquadramento I primi studi che hanno valutato il ruolo dei test di funzione piastrinica, e dei test genetici per ottimizzare la scelta della terapia antipiastrinica nei soggetti che andavano incontro a procedura di rivascolarizzazione coronarica percutanea (PCI) hanno fornito risultati deludenti[1]Price MJ, Berger PB, Teirstein PS, et al. Standard- vs high-dose clopidogrel based on platelet function testing after percutaneous coronary intervention: the GRAVITAS randomized trial. JAMA 2011; … Continua a leggere[2]Trenk D, Stone GW, Gawaz M, et al. A randomized trial of prasugrel versus clopidogrel in patients with high platelet reactivity on clopidogrel after elective percutaneous coronary intervention with … Continua a leggere. Le ragioni di tale fallimento sono molteplici e comprendono l’inclusione di pazienti a basso rischio, l’inadeguata identificazione dei soggetti con ridotta inibizione piastrinica da clopidogrel e anche l’uso poco frequente dei nuovi inibitori di P2Y12. La disponibilità di nuovi test genetici, o per indagare la funzione piastrinica, e l’impiego dei più potenti inibitori di P2Y12 ha portato a effettuare studi meglio disegnati, ma che tuttavia non hanno avuto la necessaria potenza statistica per rivelare differenze negli end-point definiti come “hard” e i risultati che ne sono emersi sono stati talora conflittuali[3]Notarangelo FM, Maglietta G, Bevilacqua P, et al. Pharmacogenomic approach to selecting antiplatelet therapy in patients with acute coronary syndromes: the PHARMCLO trial. J Am Coll Cardiol 2018; 71: … Continua a leggere[4] Claassens DMF, Vos GJA, Bergmeijer TO, et al. A genotype-guided strategy for oral P2Y12 inhibitors in primary PCI. N Engl J Med 2019; 381: 1621–31.[5]Pereira NL, Farkouh ME, So D, et al. Effect of Genotype-Guided Oral P2Y12 Inhibitor Selection vs Conventional Clopidogrel Therapy on Ischemic Outcomes After Percutaneous Coronary Intervention: The … Continua a leggere. Lo studio in esame Per ovviare agli inconvenienti citati nell’introduzione, è stata condotta una revisione sistematica della letteratura che ha compreso gli studi randomizzati e osservazionali eseguiti fino all’ottobre 2020 che avessero posto a confronto l’efficacia e la sicurezza della scelta della terapia antipiastrinica in maniera “guidata” nei pazienti sottoposti a PCI, rispetto a una scelta standard della terapia. La meta-analisi degli studi ritenuti idonei ha valutato come endpoint primari gli eventi cardiovascolari maggiori, definiti come da singolo studio e qualsiasi sanguinamento. End-point secondari erano la morte per tutte le cause, la morte cardiovascolare, l’infarto miocardico, l’ictus, la trombosi di stent certa o probabile e i sanguinamenti maggiori e minori. Sono stati esaminati 3.656 articoli potenzialmente rilevanti e l’analisi si è ristretta a 11 studi clinici controllati randomizzati e a tre studi osservazionali per complessivi 20.743 pazienti. Rispetto alla terapia standard, la scelta guidata della terapia antipiastrinica si è associata a una significativa riduzione degli eventi avversi cardiovascolari maggiori (RR 0.78; IC 95% 0,03-0,95, p=0,015). Anche i sanguinamenti sono apparsi ridotti, sebbene non in maniera statisticamente significativa (RR 0.88; 0.17-1.01, p=0,069). La morte cardiovascolare (RR 0.77; 95% CI 0.59-1.00, p=0.049), l’infarto miocardico (RR 0.76; 0.60- 0.96, p=0.021), la trombosi di stent (RR 0.64; 0.46-0.89, p=0.011), l’ictus (RR 0.66; 0.48-0.91, p=0.010) e i sanguinamenti minori (RR 0.78; 0.67-0.92, p=0,0030) sono stati ridotti con la terapia guidata rispetto alla terapia standard. La mortalità totale e le emorragie maggiori non differivano tra l’approccio guidato e quello standard. I risultati variavano a seconda della strategia utilizzata, con l’approccio definito di escalation (cioè il passaggio da clopidogrel a prasugrel, ticagrelor, clopidogrel a doppia dose, o l’aggiunta di cilostazolo) associato a una significativa riduzione degli eventi ischemici, senza alcun vantaggio in termini di sicurezza e con l’approccio di de-escalation (cioè passaggio da prasugrel o ticagrelor a clopidogrel) associato a una significativa riduzione dei sanguinamenti, senza vantaggi in termini di efficacia (vedi Tabella). Take home message La scelta guidata della terapia antipiastrinica può ridurre significativamente il rischio di eventi cardiovascolari avversi maggiori, rispetto alla terapia antipiastrinica standard. Inoltre, i singoli endpoint individuali quali la morte cardiovascolare, l’infarto del miocardio, la trombosi di stent e l’ictus, risultano ridotti. Anche l’impatto sul sanguinamento è favorevole, pur se con riduzione non significativa e dovuta alla riduzione dei sanguinamenti minori. Questi risultati supportano l’uso dei test – ora disponibili anche sotto forma di test genetici rapidi – nella scelta del trattamento antipiastrinico in pazienti sottoposti a PCI magari ricorrendo all’integrazione dei test funzionali con i test genetici. Interpretazione dei dati In un editoriale di accompagnamento allo studio POPular Genetics, nel 2019, Dan Roden si chiedeva perché i test di genotipizzazione per i polimorfismi con perdita di funzione di CYP2C19 non fossero lo standard di cura nella scelta della terapia antipiastrinica per i pazienti sottoposti a PCI. Molta acqua è passata sotto i ponti dai tempi dallo studio GRAVITAS e sono cambiate strategie di approccio, accessibilità dei test genetici e quantità delle evidenze sul tema. Eppure l’argomento non sembra scaldare l’interesse più di tanto. Anche le Linee Guida recenti non si soffermano in modo articolato sul tema. La frequenza dei polimorfismi di CYP2C19, con perdita di funzione nelle popolazioni di origine europea, non è elevata come in quelle di altre regioni del mondo, ma è proprio in pazienti caucasici che i trial più importanti su questo argomento sono stati condotti e la meta-analisi di Galli mostra quali sono i vantaggi dello studio della risposta piastrinica o dei test genetici. Quale sia il miglior approccio di studio, se fenotipico o genotipico, resta ancora da chiarire. Così come è ancora da chiarire, quale sia il più affidabile test di genotipizzazione. Di certo la disponibilità di test genetici rapidi, bedside, appare come una via in grado di riscuotere il favore dei più. Anche la sostenibilità di un approccio sistematico a tale valutazione non è definita. Per converso, la meta-analisi di Galli ha il pregio di chiarire quali siano i vantaggi nei casi in cui si opti per una strategia di escalation piuttosto che di de-escalation della terapia antipiastrinica. A proposito di quest’ultima, disponiamo di molti score per la valutazione del rischio emorragico dei pazienti sottoposti a PCI e non tutti “performano” in modo lusinghiero. Tuttavia, l’introduzione dell’HBR-ARC (High Bleeding Risk-Academic Research Consortium) è un sicuro passo avanti in materia. Insomma, dopo la pubblicazione della metaanalisi di Galli,

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Le nuove linee guida ESC sullo scompenso cardiaco. Intervista a Luigi Tavazzi

Dicembre 10, 2021

Perché la necessità di nuove Linee Guida (LG)? Secondo lei a che punto eravamo in termini di implementazione delle raccomandazioni delle vecchie Linee Guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) del 2016? Buona domanda, che però scava nel problema dell’apparente ineluttabilità della non aderenza ai dosaggi dei farmaci, della grossolanità attuale delle fenotipizzazioni, del maltrattamento delle comorbidità e della definizione di implementazione. Quindi restava, e resta, molto da fare. Comunque la mia risposta è si. Le Linee Guida non servono solo per cambiare le direttive riguardo alla gestione delle malattie, ma per aggiornare e soprattutto per ragionare e supportare le decisioni del medico. Il medico pratico, che legge quello che gli capita in mano, di solito pubblicistico e guidato, credo che abbia bisogno di sentirsi al sicuro, confortato anche dal sapere che non è cambiato niente, o sentirsi aggiornato se è cambiato qualcosa. La stessa osservazione vale per il medico specialista. In base a questo razionale le LG dovrebbero avere una cadenza fissa, con intervalli tra l’una e l’altra non superiori a 3 anni, e aggiornamenti intermedi da pubblicizzare per notizie utili. Le LG riassumono il sapere della comunità medico-scientifica che le propone al mondo medico immerso nell’incertezza quotidiana. Devono costituire il riferimento professionale. Una certezza relativa, applicabile nel giorno in cui la uso, in un contesto di incertezza perenne. Tra il 2016 e la pubblicazione di questo nuovo documento, quali sono stati i trial clinici più importanti? Preferisco rispondere non con una lista di trial, ma menzionando i problemi che sono stati se non risolti, quanto meno approfonditi nella letteratura degli ultimi 4 anni. Per l’insufficienza cardiaca a frazione di eiezione ridotta (HFrHF) questo riguarda senz’altro la terapia farmacologica: gli inibitori SGLT2 (gliflozine) e ARNI (Angiotensin Receptor- Neprilysin Inhibitor). Per l’insufficienza cardiaca a frazione di eiezione preservata (HFpEF), si è lavorato sull’inquadramento diagnostico di una materia composita e sfuggente, focalizzando la pressione polmonare come riferimento e i biomarcatori, mai patognomonici (nemmeno il NT-proBNP), ma fortemente informativi e orientanti sulla dinamica fisiopatologica in corso. Un altro aspetto puntualizzato riguarda l’interventistica ablativa della fibrillazione atriale, rilevante nello scompenso. I due trial che per numerosità, metodologia (randomizzazione) e disponibilità temporale di follow-up avrebbero dovuto essere decisivi – il CASTLE HF e il CABANA – non lo sono stati. Il primo arruolò 363 pazienti con frazione di eiezione ventricolare sinistra <35% portatori di ICD – quindi un gruppo molto selezionato di pazienti – 25% dei quali trasferiti dal braccio farmacologico a quello interventistico durante gli 8 anni di arruolamento-follow-up (2008-2016), alterando in modo importante l’assetto del trial. Il CABANA, arruolando pazienti non selezionati per valore della HFpEF si ritrovò alla fine degli 8 anni di arruolamento (allo stesso modo prolungato, dal 2009 al 2017) con l’80% dei pazienti dichiarati scompensati con una FE ≥50% (non in tutti il valore della FE era noto) e con un cross-over del 39% dei pazienti da un braccio all’altro, vanificando l’impostazione randomizzata dello studio. Inoltre, la diagnosi di scompenso cardiaco venne basata unicamente sulla classe NYHA ≥2. Il DRAFT trial, anch’esso promettente trial ablativo condotto nei pazienti con scompenso, è stato interrotto precocemente per futilità. Le LG ESC attuali raccomandano (in Classe IA) l’ablazione in pazienti scompensati con FE ridotta e farmaci antiaritmici dimostrati inefficaci. Nelle LG, prodotte in vari paesi del mondo, si può trovare quello che si preferisce, fino a una esplicita indifferenza non solo al valore della FE, ma anche al fatto che lo scompenso cardiaco esista o no. Molto importante e dinamica è l’interventistica valvolare che sta incidendo in modo determinante sulla conduzione clinica e sulla prognosi dei pazienti scompensati con vizi valvolari primitivi o secondari, con un interesse rapidamente crescente anche alla cenerentola delle valvole cardiache: la tricuspide. Gli inibitori SGLT2 (o gliflozine) per i pazienti con HFrEF (raccomandazione di classe I, livello di evidenza A) sono senza dubbio tra le principali novità di queste nuove Linee Guida e costituiscono un nuovo pilastro per il trattamento di questo fenotipo di scompenso cardiaco. Quali sono i principali meccanismi d’azione di questa nuova classe di farmaci? Quali molecole abbiamo attualmente a disposizione? I numerosi meccanismi di azione delle gliflozine sono riportati ormai ovunque. Hanno un’azione antiossidante, normalizzando struttura e funzione mitocondriale, riducendone la componente infiammatoria a livello cardiaco e attenuando l’ipertrofia e la disfunzione sistolica del miocardio; riducono lo scambio sodio/idrogeno renale con una conseguente azione diuretica e riducono la massa adiposa epicardica, mitigandone l’effetto infiammatorio che può avere caratteristiche diverse associate alla diversa natura della cardiopatia, anche in termini di FE. Questo sarà un aspetto da approfondire, considerando gli effetti positivi delle glifozine anche nei pazienti HFpEF, nel trial EMPEROR e altri prossimi. Questa dissincronia tra LG e nuove evidenze è semplicemente dovuta allo scollegamento temporale. La comunicazione dei risultati del trial al mondo è avvenuta poche ore dopo la stampa delle LG. Correzioni non tarderanno. Il sottogruppo a frazione d’eiezione intermedia (FE 41-49%) è stato rinominato secondo la nuova definizione di scompenso cardiaco, come “mildly reduced ejection fraction” (HFmrEF), in quanto sembrerebbero beneficiare delle stesse strategie terapeutiche degli HFrEF. Quali sono le attuali evidenze? Prevalentemente chiacchiere sul HFmrEF, ingombrante per il tentativo di classificare in frammenti una linea fisiopatologica in realtà continua, con cluster clinicamente diversi (sempre di più allontanandosi dalla media), perché composti da miscele fisiopatologiche in parte diverse, che si trasformano nel tempo in rapporto all’evoluzione clinica del paziente (infatti, com’è ovvio, anche la FE si modifica, riclassificandolo) e alla evoluzione delle comorbidità il cui impatto può modificarsi nel corso dell’evoluzione sia loro che della malattia principale. La terapia potrà essere più efficace se si individuano le componenti guida (da trattare) per l’una e per l’altra miscela di fattori patogeni. Sono d’accordo, comunque, con la modifica del criterio numerico che distingue il reduced dal mildly reduced, cioè ≤40% anziché <40%. Questa è la “novità”, apparentemente banale, ma se si contano i pazienti che si collocano nella fascia intermedia dei valori di FE si vede che un’unità modificata si porta con sé migliaia (o milioni a livello globale) di ammalati.

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High troponin levels in patients hospitalized for Coronavirus disease 2019: a maker or a marker of prognosis?

Dicembre 10, 2021

L’impatto del danno miocardico (espresso dall’aumento dei valori di troponina ad alta sensibilità, hsTn) nei pazienti ospedalizzati con COVID-19 è ancora controverso e meta-analisi che riassumano le evidenze disponibili sono molto utili a questo proposito. In questo studio gli Autori hanno analizzato 722 pazienti inclusi in studi osservazionali (individual patient data). All’analisi di regressione multivariata, l’età, il sesso maschile, la disfunzione renale moderato-severa e il rapporto PaO2/FiO2 (partial pressure arterial oxygen/ fraction of inspired oxygen) più basso sono risultati predittori indipendenti di mortalità a 14 giorni. Un aumento lineare dell’Hazard Ratio (HR) è stato associato a valori decrementali di PaO2/FiO2 al di sotto della soglia di normalità, mentre la curva di HR per valori crescenti di hsTn è risultata piatta e con ampi intervalli di confidenza. In conclusione, valori elevati di hsTn non sono risultati predittori indipendenti di sopravvivenza, rispetto ai parametri di funzionalità respiratoria nei pazienti ospedalizzati con COVID-19.

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Antiplatelet therapy in patients with conservatively managed spontaneous coronary artery dissection from the multicentre DISCO registry.

Dicembre 10, 2021

Abstract Aims: The role of antiplatelet therapy in patients with spontaneous coronary artery dissection (SCAD) undergoing initial conservative management is still a matter of debate, with theoretical arguments in favour and against its use. The aims of this article are to assess the use of antiplatelet drugs in medically treated SCAD patients and to investigate the relationship between single (SAPT) and dual (DAPT) antiplatelet regimens and 1-year patient outcomes. Methods and results: We investigated the 1-year outcome of patients with SCAD managed with initial conservative treatment included in the DIssezioni Spontanee COronariche (DISCO) multicentre international registry. Patients were divided into two groups according to SAPT or DAPT prescription. Primary endpoint was 12-month incidence of major adverse cardiovascular events (MACE) defined as the composite of all-cause death, non-fatal myocardial infarction (MI), and any unplanned percutaneous coronary intervention (PCI). Out of 314 patients included in the DISCO registry, we investigated 199 patients in whom SCAD was managed conservatively. Most patients were female (89%), presented with acute coronary syndrome (92%) and mean age was 52.3 ± 9.3 years. Sixty-seven (33.7%) were given SAPT whereas 132 (66.3%) with DAPT. ASA plus either clopidogrel or ticagrelor were prescribed in 62.9% and 36.4% of DAPT patients, respectively. Overall, a 14.6% MACE rate was observed at 12 months of follow-up. Patients treated with DAPT had a significantly higher MACE rate than those with SAPT [18.9% vs. 6.0% hazard ratios (HR) 2.62; 95% confidence intervals (CI) 1.22–5.61; P=0.013], driven by an early excess of non-fatal MI or unplanned PCI. At multiple regression analysis, type 2a SCAD (OR: 3.69; 95% CI 1.41–9.61; P=0.007) and DAPT regimen (OR: 4.54; 95% CI 1.31–14.28; P=0.016) resulted independently associated with a higher risk of 12-month MACE. Conclusions: In this European registry, most patients with SCAD undergoing initial conservative management received DAPT. Yet, at 1-year follow-up, DAPT, as compared with SAPT, was independently associated with a higher rate of adverse cardiovascular events (ClinicalTrial.gov id: NCT04415762). Intervista a Enrico Cerrato San Luigi Gonzaga University Hospital, Orbassano, Torino Gentile dottor Cerrato, ci può sintetizzare i risultati principali del vostro studio? Il nostro studio deriva dal registro internazionale multicentrico osservazionale DISCO, un progetto iniziato ormai 3 anni fa nel tentativo di studiare maggiormente a fondo la dissezione coronarica spontanea (SCAD). Il registro è composto da una rete internazionale di 22 centri italiani e 4 spagnoli coordinati dalla cardiologia interventistica dell’Ospedale San Luigi Gonzaga di Orbassano e dell’Ospedale degli Infermi di Rivoli, ASLTO3 (Torino) e comprende un totale di 314 pazienti SCAD. Tra i centri spagnoli, l’Ospedale Clinico San Carlos di Madrid con già grande esperienza in questa patologia ha contribuito a formare un core-lab dedicato per analizzare uno a uno tutti i casi raccolti. In particolare, in questa sotto-analisi abbiamo voluto studiare l’uso effettivo dei farmaci antiaggreganti nei pazienti trattati in maniera conservativa, che, come riportato in letteratura, in caso di SCAD costituiscono la maggioranza dei casi. L’utilizzo della doppia antiaggregazione è indicato in classe I per qualsiasi sindrome coronarica acuta (SCA) nelle attuali Linee Guida. In caso di dissezione coronarica spontanea, però l’argomento è molto dibattuto: se da un lato gli antiaggreganti sembrano consigliati per ridurre il burden trombotico del falso lume, dall’altro dobbiamo pur sempre ricordarci che il responsabile dell’occlusione coronarica è un ematoma intramurale. Nella nostra esperienza, in effetti, abbiamo riscontrato molta eterogeneità nella gestione della SCAD con l’utilizzo della singola antiaggregazione (SAPT) nel 33% (93% ASA da sola) e della doppia (DAPT) nel 66% dei casi (99% ASA + clopidogrel o ticagrelor). I pazienti che hanno ricevuto la DAPT hanno sperimentato più eventi avversi (MACE: morte, re-infarto o rivascolarizzazione non programmata) rispetto a quelli in SAPT (19% vs 6%). Aggiustando per le potenziali variabili di confondimento conosciute, si è concluso che effettivamente i pazienti trattati con una doppia terapia antiaggregante erano associati a un rischio molto più alto (più di 4 volte) di eventi avversi a 12 mesi, una differenza già significativa durante il ricovero. Interessante è l’analisi delle cause delle recidive ischemiche che si verificano in questi pazienti. In particolare la tipologia della dissezione sembra giocare un ruolo importante. Esattamente. Dall’analisi multivariata svolta sul nostro registro, sia la DAPT che la tipologia 2° di SCAD sono risultati predittori indipendenti di eventi avversi. Anche il tipo 1 sembra mostrare una maggiore associazione con eventi avversi, pur non raggiungendo ancora la significatività statistica (p=0.08). Questo potrebbe essere dovuto proprio alla presenza di un ematoma circoscritto, potenzialmente in grado di propagarsi sia in senso anterogrado che retrogrado e di determinare eventi avversi. A tal proposito, considerando tutti i pazienti del registro DISCO, i nostri colleghi spagnoli hanno recentemente pubblicato su Eurointervention uno studio proprio sul ruolo prognostico della classificazione europea SCAD, individuando nelle tipologie 2A e 3 un maggiore rischio di MACE a lungo termine. Correlato a questo dato fisiopatologico, di grande interesse clinico la vostra osservazione è che i pazienti con terapia antipiastrinica doppia (DAPT) hanno più eventi rispetto ai pazienti trattati con singola terapia antipiastrinica (SAPT). Benchè già molto ben argomentato nel paper, potrebbe ribadire quale può essere la spiegazione di questo effetto? Il razionale su cui si fonda il nostro studio è stato proprio quello di evidenziare un possibile effetto dannoso della terapia antiaggregante in questi pazienti. Considerando la fragilità delle coronarie dei pazienti SCAD e l’alto tasso di fallimento procedurale e di complicanze riportato in letteratura, l’approccio conservativo in generale è quello consigliato. Questo, però, inevitabilmente ci porta a lasciare un ematoma potenzialmente instabile in coronaria che, favorito da una doppia terapia antiaggregante, potrebbe ulteriormente propagarsi e determinare un evento avverso. Inoltre, questa teoria è ulteriormente confermata dal fatto che i tipi angiografici di SCAD, maggiormente associati a eventi avversi, sono stati quelli che presentavano un ematoma circoscritto, in grado dunque di destabilizzarsi e propagarsi facilmente in concomitanza con un fattore trigger come la DAPT. Detto ciò, la nostra teoria ha bisogno di conferme aggiuntive tramite studi randomizzati controllati ad hoc, che permettano di studiare il ruolo dell’antiaggregazione nei pazienti SCAD, magari includendo anche un braccio “No antiaggregante” per permettere

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