Studio funzionale del circolo coronarico in pazienti ANOCA: non sempre “less is more”.

Stefano De Servi, Università degli Studi di Pavia

Inquadramento

Circa la metà dei pazienti sottoposti a coronarografia invasiva per angina stabile, non presentano stenosi emodinamicamente significative (ANOCA)^[1]Jespersen L, Hvelplund A, Abildstrøm SZ, et al. Stable angina pectoris with no obstructive coronary artery disease is associated with increased risks of major adverse cardiovascular events. Eur … Continua a leggere. La patogenesi dei sintomi risiede o in una vasomotricità aumentata a livello dei vasi epicardici o in una disfunzione microcircolatoria. Le Linee Guida raccomandano di eseguire, in questi pazienti, uno studio funzionale utilizzando sia l’adenosina, per indagare la riserva coronarica, sia l’acetilcolina per evidenziare un eventuale spasmo coronarico^[2]reased risks of major adverse cardiovascular events. Eur Heart J. 2012;33:734–744. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehr331.2) Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC guidelines for the … Continua a leggere. Lo studio viene generalmente eseguito utilizzando un solo vaso, solitamente l’arteria discendente anteriore, ma non è noto se applicare tale metodologia a più vasi coronarici possa migliorare la capacità diagnostica di questi test funzionali.

Lo studio in esame

Lo studio ha incluso 80 pazienti nei quali sono stati indagati 228 vasi (eseguendo le valutazioni nei tre vasi coronarici tranne che in presenza di vasi tortuosi, non facilmente accessibili o in vasi piccoli non dominanti). L’età media dei pazienti era 57.8 anni, 60% erano donne. La vasoreattività è stata testata utilizzando acetilcolina nella coronaria sinistra (dosi scalari da 20 a 200 mg) e nella coronaria destra (dosi scalari da 20 a 80 mg). Successivamente è stata avanzata nella coronaria una guidina con sensore di temperatura-pressione e determinato il flusso coronarico in tutti e tre i vasi epicardici con il metodo della termodiluizione sia prima che dopo iperemia, ottenuta con l’iniezione sistemica di adenosina (140 mg/kg/min). E’ stato osservato uno spasmo coronarico (riduzione di almeno il 90% del lume vasale a livello di una singola stenosi oppure diffuso, associato ad angor e modificazioni ecg), nel 60% dei pazienti (n = 38 a livello della coronaria sinistra, n = 10 a livello della coronaria destra). E’ stata osservata una disfunzione microvascolare (CMD, definita in base a una riduzione della riserva coronarica >2.5 e/o aumento dell’indice di resistenza microcircolatoria – IMR ≥25) in 50 pazienti (62.5%). L’indagine multivasale ha indotto una disfunzione vasomotoria nell’86% dei casi rispetto all’indagine di un singolo vaso coronarico (69%,P=0.0005)con una modificazione di diagnosi in un terzo dei casi: è stato individuato uno spasmo coronarico nel 60% dei pazienti (versus 47.5%,P=0.004) e una CMD nel 62.5% dei pazienti (versus 47.5%).La diagnosi finale, ottenuta con l’indagine di un solo vaso rispetto a una indagine multivasale è riportata nella Tabella.

Take home message

Uno studio funzionale del circolo coronarico, effettuato su più vasi, ha una capacità diagnostica superiore rispetto allo studio effettuato su un singolo vaso in pazienti ANOCA.

Interpretazione dei dati

Il dato principale dello studio è la dimostrazione di una regionalità di alterazioni sia della vasomotricità coronarica che della funzione microcircolatoria; ne consegue che una limitazione dell’indagine a un solo vaso non permette una valutazione accurata della patologia associata alle manifestazioni cliniche dei pazienti ANOCA, come ben dimostra la Tabella: alla fine, il numero di pazienti nei quali la sintomatologia non appare da attribuire a una patologia coronarica è solo del 14%, mentre sarebbero stati più del doppio (33%) se ci si fosse limitati all’indagine di un solo distretto coronarico. Gli Autori sottolineano l’importanza pratica di una corretta diagnosi, che conduce a tipi differenti di terapia: i calcioantagonisti per la patogenesi vasospastica e i betabloccanti per una alterazione microcircolatoria isolata^[3]Lanza GA, Colonna G, Pasceri V, Maseri A. Atenolol versus amlodipine versus isosorbide-5-mononitrate on anginal symptoms in syndrome X. Am J Cardiol. 1999;84:854–856. … Continua a leggere. Guardando nel dettaglio i dati dello studio, è evidente come uno studio multivasale aumenti soprattutto la diagnosi di spasmo coronarico, riscontrato nel 47% in base a una indagine monovasale, mentre tale percentuale sale al 60% quando viene condotta una indagine multivasale; più modesto appare, invece, il guadagno ottenuto da una ricerca multivasale della sola disfunzione microcircolatoria (6%). Un problema correlato a queste indagini invasive è rappresentato dal loro basso utilizzo nella routine diagnostica invasiva quotidiana, nonostante le raccomandazioni delle Linee Guida e il rilievo assunto da questa problematica nella letteratura cardiologica internazionale. Molte remore derivano dalla invasività delle procedure e dal rischio a esse connesso che, per quanto limitato, agisce da deterrente al loro impiego. Nell’analisi presente, su 80 pazienti studiati, si è avuta una dissezione coronarica che ha necessitato in un paziente l’impianto di stent; inoltre, 10 pazienti hanno avuto un parossismo di fibrillazione atriale, che ha necessitato di cardioversione in due casi. Infine, l’iniezione di acetilcolina ha provocato pause prolungate con necessità di pacing in 12 pazienti quando iniettata coronaria sinistra e in 46 pazienti quando iniettata coronaria destra. La percezione diffusa è che questi protocolli siano effettuabili solo in ambito di ricerca perché sono piuttosto indaginosi, non scevri da complicanze e con modeste ricadute pratiche. È certamente necessario un cambiamento di mentalità in proposito, ma anche indispensabile individuare protocolli più semplici e meno “time-consuming”, almeno per l’individuazione dei pazienti con spasmo coronarico (ergonovina?) che, quando sistematicamente ricercato, è presente in circa i due terzi dei pazienti ANOCA.