Un flusso coronarico lento può predireuna disfunzione del microcircolo nei pazienti con ischemia miocardica in assenza di lesioni coronariche significativamente ostruttive?

Stefano De Servi, Università degli Studi di Pavia

Inquadramento

I pazienti con evidenza di ischemia miocardica in assenza di lesioni epicardiche ostruttive (INOCA) hanno una alterazione della funzione microcircolatoria (CMD), oppure una propensione allo spasmo coronarico. Tra i criteri diagnostici, il documento di consenso del gruppo COVADIS^[1]Ong P, Camici PG, Beltrame JF, et al. International standardization of diagnostic criteria for microvascular angina. Int J Cardiol. 2018;250:16–20. indica la presenza di una ridotta riserva coronarica (CFR), la dimostrazione di uno spasmo microvascolare o un aumento delle resistenze microcircolatorie (tutti parametri che necessitano di uno studio invasivo), oppure la presenza di un flusso lento (“slow flow”) alla coronarografia, cioè un “TIMI frame count” 25, un parametro semplice da calcolare sulla base dei fotogrammi angiografici e che non richiede alcuna invasività aggiuntiva rispetto al semplice esame coronarografico. Tuttavia, tale parametro non è stato validato confrontandolo con i risultati di uno studio invasivo della funzione microcircolatoria.

Lo studio in esame

Sono stati studiati 508 pazienti INOCA (età media 59 anni, 69.5% donne, 22% diabetici) nei quali, oltre alla coronarografia, è stato eseguito uno studio della funzione microcircolatoria che includeva la misurazione della CFR (rapporto tra flusso alla massima vasodilatazione ottenuta con l’iniezione di adenosina e il flusso basale misurato con guidina coronarica da termodiluizione, considerando come anomalo un valore <2.5), e dell’indice di resistenza microcircolatoria (- IMR- ottenuto come rapporto tra pressione coronarica distale alla massima iperemia e flusso coronarico massimale, considerando come anomalo un valore ≥25). Dalla coronarografia è stata evidenziata una presenza di “slow flow”(numero di fotogrammi intercorsi tra l’opacizzazione del vaso ostiale e la presenza di contrasto nei rami più distali >25) osservata nel 49% dei casi: questi pazienti erano meno frequentemente di sesso femminile, avevano con più frequenza un indice di massa corporea elevato, una storia, di scompenso e di infarto miocardico. Inoltre presentavano un IMR più frequentemente anormale rispetto ai pazienti che non presentavano “slow flow” (36% vs 26%; P=0.019), ma una CFR meno frequentemente patologica (28% vs 42%;P=0.001, valori assoluti: 3.3 vs 2.7;P<0.001), e non vi era differenza nella diagnosi di CMD (46% vs 51%).
L’accuratezza diagnostica del “coronary slow flow” angiografico valutata in base ai valori di CFR e IMR, è riportata nella Tabella. All’analisi multi-variata il “coronary slow flow” non è risultato associato con valori anomali di CFR e IMR, dopo aggiustamento per le differenti variabili cliniche.

Take home message

Un flusso coronarico lento (coronary slow flow) è solo modestamente associato ai parametri indicativi di alterata funzione microcircolatoria e non può essere utilizzato quale surrogato per una diagnosi invasiva di CMD.

Interpretazione dei dati

Lo studio indica con chiarezza l’inattendibilità del parametro angiografico di “coronary slow flow” nell’individuare una disfunzione microcircolatoria nei pazienti INOCA. Il TIMI frame count fu inizialmente proposto per predire la risposta clinica alla fibrinolisi o alla PCI primaria nei pazienti con infarto miocardico^[2]Gibson CM, Cannon CP, Daley WL, et al.TIMI frame count. Circulation 1996;93:879–888.. Nello studio presente, le correlazioni con la riserva di flusso coronarico e l’indice di resistenza microcircolatoria sono risultate abbastanza deboli, così che l’utilizzo di questo parametro per indicare una diagnosi di alterata funzione del microcircolo non appare giustificato. Esso dovrebbe perciò essere escluso dai criteri proposti per porre diagnosi di disfunzione microcircolatoria, a differenza da quanto indicato nel documento di consenso del gruppo COVADIS^[3]Ong P, Camici PG, Beltrame JF, et al. International standardization of diagnostic criteria for microvascular angina. Int J Cardiol. 2018;250:16–20.. Questo studio conferma le conclusioni di una precedente analisi del gruppo del St. Thomas Hospital di Londra^[4]Dutta U, Sinha A, Demir OM, Ellis H, Rahman H, Perera D. Coronary slow flow is not diagnostic of microvascular dysfunction in patients with angina and unobstructed coronary arteries. J Am Heart … Continua a leggere. In uno studio simile di 152 pazienti ANOCA, gli Autori conclusero che il “coronary slow flow phenomenon” non era diagnostico per una disfunzione microcircolatoria. In quello studio fu indagata anche la disfunzione coronarica endoteliale determinando la riserva di flusso dopo iniezione di acetilcolina (“endothelium-dependent coronary reserve”). Tuttavia, anche nei confronti di questo parametro il “coronary slow flow phenomenon” aveva mostrato bassa sensibilità (21%) e specificità (56%).