Quando è utile eseguire la FFR post-procedurale per predire il risultato a distanza della PCI?

Stefano De Servi, Università degli Studi di Pavia

Inquadramento

L’utilizzo dell’FFR dopo PCI si è rivelato utile per confermare l’efficacia di una procedura, essendo valori finali piuttosto bassi di FFR indicativi di eventi nel follow-up^[1]Rimac G, Fearon WF, De Bruyne B, et al. Clinical value of post-percutaneous coronary intervention fractional flow reserve value: a systematic review and meta-analysis. Am Heart J. 2017;183:1–9.. Vi sono tuttavia ancora interrogativi irrisolti. Non è ancora noto quale sia il dato di FFR post-procedurale che rappresenti il cutoff ottimale per discriminare le procedure per le quali sia atteso un esito non favorevole nel tempo. Inoltre, non è chiaro se una FFR post-procedurale mantenga il suo valore prognostico anche per le PCI eseguite sotto la guida di IVUS, che permette di ottimizzare l’impianto di stent e che si è dimostrata capace di ridurre gli eventi post-procedurali rispetto alla sola guida angiografica^[2]Park H, Ahn JM, Kang DY, et al. Optimal stenting technique for complex coronary lesions: intracoronary imaging-guided pre-dilation, stent sizing, and post-dilation. J Am Coll Cardiol Intv..

Lo studio in esame

E’ stata effettuata una valutazione con FFR post-procedurale in 1.105 pazienti su 1.108 lesioni. L’età media dei pazienti era 63 anni, un terzo erano sindromi coronariche acute, così come i pazienti diabetici. In 326 lesioni (in 314 pazienti) è stato utilizzato il protocollo completo di ottimizzazione dell’impianto di stent IVUS-guidato (preparazione del vaso, scelta della dimensione dello stent, post-dilatazione), mentre in 782 lesioni non è stato eseguito il protocollo completo di guida IVUS (n=204), oppure non è stato usato l’IVUS (n=578) . Le lesioni erano più complesse nei 314 pazienti sottoposti al protocollo di ottimizzazione IVUS completo (gruppo POIC/iPSP): stenosi del tronco comune 15.3% versus 3.1%, biforcazioni 63.8% versus 26.9%. L’FFR basale era minore nei pazienti POIC 0.67 +- 0.11 versus 0.70 +- 0.11 p=0.009), così come l’FFR post-stenting (0.85 +- 0.09 versus 0.87 +- 0.08 p=0.001), tuttavia con un delta post-PCI versus pre-PCI numericamente maggiore (0.18 +- 0.12 versus 0.17 +- 0.11, p=0.30). A una mediana di follow-up di 4.4 anni, l’outcome primario (target vessel failure, un composito di morte cardiaca, infarto miocardico del target vessel, rivascolarizzazione del target vessel) è stato raggiunto da 69 pazienti (2 morti cardiache, 7 infarti miocardici correlati al target vessel e 66 rivascolarizzazioni del target vessel). Il valore di FFR post-stenting era associato all’outcome primario solo nei pazienti non sottoposti a POIC (per ogni aumento di 0.01 di FFR, HR aggiustato: 0.94; 95% CI: 0.90-0.99;P=0.009), mentre non lo era nei pazienti POIC (per aumenti di 0.01 di FFR: HR aggiustato: 1.00; 95% CI: 0.96-1.05;P=0.95) con interazione significativa (P=0.045). All’analisi delle curve ROC, un valore di FFR 0.86 si è dimostrato essere il cutoff ottimale: tuttavia, esso non discriminava gli eventi per i pazienti POIC (P=0.29), ma solo per quelli non sottoposti al protocollo completo di ottimizzazione IVUS-guidato (p=0.029). La Tabella mostra come nessun fattore predittivo di eventi sia stato riscontrato nei pazienti POIC, mentre una serie di parametri clinici, anatomici e procedurali risultavano significativamente correlati agli eventi inclusi nella definizione di target vessel failure.

Take home message

Benché l’FFR post-procedurale abbia un valore predittivo significativo per eventi nel follow-up, il suo significato prognostico appare limitato nei pazienti sottoposti a procedure IVUS-guidate con protocollo di ottimizzazione completo.

Interpretazione dei dati

Il dato più rilevante dello studio è l’ assenza di valore prognostico dell’FFR post-procedurale nei pazienti trattati con PCI a guida IVUS utilizzando il protocollo completo (che consisteva in una adeguata preparazione della stenosi da dilatare, una corretta scelta del diametro e della lunghezza dello stent seguita da una post-dilatazione tale da ottenere la più ampia area luminale del vaso trattato). Questo dato contrasta con quello ottenuto nei pazienti non sottoposti al protocollo completo di guida IVUS (o trattati utilizzando come guida la sola angiografia), nei quali l’FFR manifestava la sua capacità predittiva di eventi che componevano l’outcome primario (“target vessel failure”). Gli Autori avanzano alcune ipotesi per spiegare questa discrepanza; essi discutono il ruolo della lunghezza dello stent, un parametro che in studi precedenti si correlava con il calo di pressione osservato nei pullback praticati lungo la superficie dello stent al termine della procedura: più lungo lo stent, maggiore il calo di pressione. Gli Autori commentano che questo “drop” pressorio non avrebbe alcun significato prognostico sfavorevole se lo stent è ben espanso, come nei pazienti nei quali è stato soddisfatto il protocollo completo della guida IVUS. Inoltre, il maggior numero di lesioni trattate sul tronco comune e sulla arteria discendente anteriore nel gruppo di pazienti con procedure sottoposte a guida IVUS completa potrebbe aver determinato valori di FFR post-procedurali più bassi, sia per la lunghezza del vaso sia perché il territorio di distribuzione è molto ampio. Un’ottima dilatazione dello stent nei pazienti con impianto ottimale IVUS-guidato potrebbe aver eliminato il contributo dello stent al calo di pressione lungo il vaso, riducendo quindi in misura maggiore, rispetto ai pazienti non sottoposti al protocollo IVUS completo, l’impatto dello stent sul valore finale di FFR.
Una spiegazione forse più semplice risiede nella limitata numerosità della popolazione del gruppo sottoposto alla PCI con protocollo di guida IVUS completo (314 pazienti con 326 lesioni) non sufficiente a mostrare una differenza significativa nell’incidenza dell’outcome primario sulla base di un cutoff post-procedurale di FFR di 0.86. Infatti, i pazienti con un valore di FFR finale ≤0.86 hanno avuto un 57% di eventi in più rispetto ai pazienti con FFR finale >0.86 (11% versus 7.5%), una differenza che tuttavia non è bastata per raggiungere la significatività statistica.