Malattia coronarica focale e malattia diffusa: quando la PCI è maggiormente efficace?

Stefano De Servi, Università degli Studi di Pavia

Inquadramento

Le procedure di PCI nei pazienti con angina stabile, anche se apparentemente efficaci dal punto di vista angiografico, talora si associano a bassi valori di FFR post-procedurale: questo parametro predice il risultato clinico nel singolo paziente in termini di scomparsa dei sintomi anginosi^[1]Collison D, Copt S, Mizukami T, et al. Angina After Percutaneous Coronary Intervention: Patient and Procedural Predictors. Circ Cardiovasc Interv. 2023;16:e012511. … Continua a leggere, oltre ad avere significato prognostico^[2]Hwang D, Koo BK, Zhang J, et al. Prognostic Implications of Fractional Flow Reserve After Coronary Stenting:A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2022;5:e2232842. … Continua a leggere. Mentre la misura di FFR esprime la eventuale perdita di pressione lungo tutto il vaso, una manovra di pullback pressorio localizza i segmenti arteriosi a livello dei quali si verificano i gradienti pressori, permettendo di distinguere se la patologia aterosclerotica che stiamo trattando è focale o diffusa.

Lo studio in esame

PPG Global è uno studio prospettico, multicentrico, a un unico braccio che ha arruolato 993 pazienti nei quali sono stati trattati con PCI 1.044 vasi, la cui FFR basale era ≤0.80 (media 0.68 ± 0.12). L’età media era 68 anni, il 24% erano donne e l’89% aveva una coronaropatia stabile. Sono stati esclusi pazienti con infarto acuto, FE <30%, GFR <30 mL/min/1.73 m2, con lesioni ostiali, vasi tortuosi e biforcazioni con due stent. Un pullback manuale della curva pressoria è stato effettuato prima della PCI alla velocità prederminata di 1 mm/sec, in condizioni di massima iperemia (Figura 1). È stato calcolato un indice derivato dal gradiente al pullback pressorio (PPG) in base a una formula che tiene conto del massimo gradiente pressorio osservato entro 20 mm e della lunghezza del segmento ove si verifica la caduta di FFR ^[3]ollet C, Sonck J, Vandeloo B, et al. Measurement of Hyperemic Pullback Pressure Gradients to Characterize Patterns of Coronary Atherosclerosis. J Am Coll Cardiol 2019;74:1772-1784. … Continua a leggere. Il valore di PPG poteva variare tra 0 e 1, con valori vicini a 1 indicativi di lesione focale e quelli vicini a 0 indicativi di malattia diffusa e viceversa. Un valore mediano di PPG di 0.62 è stato usato per categorizzare i vasi a patologia focale (PPG ≥0.62) o diffusa (PPG <0.62) (Figura). I vasi con malattia focale presentavano stenosi più severe e diametri maggiori rispetto ai vasi con malattia diffusa. L’obbiettivo primario dello studio è stato quello di verificare la capacità di PPG di predire una rivascolarizzazione ottimale, intesa come FFR post-PCI ≥0.88. Il PPG basale era 0.62 ± 0.17, e l’FFR post-PCI 0.87 ± 0.07. PPG è risultato significativamente correlato al delta FFR tra post-PCI e pre-PCI (r=0.65, 95% CI 0.61-0.69,p<0.001) e si è rivelato un ottimo predittore di rivascolarizzazione ottimale con area sotto la curva (- AUC -0.82, 95% CI 0.79-0.84, p<0.001) e con un cut-off ottimale di PPG=0.72. Al contrario, la FFR pre-PCI non prediceva l’esito della rivascolarizzazione (AUC 0.54, 95% CI 0.50-0.57). Il valore di PPG ha orientato la scelta verso la chirurgia o la terapia medica nel 14% dei pazienti, in genere in base a valori indicativi di malattia diffusa (PPG era 0.65 ± 0.15 nei pazienti trattati con PCI, vs 0.51 ± 0.13 nei pazienti avviati alla chirurgia e 0.48 ± 0.11 nei pazienti cui era stata indicata la terapia medica (p<0.001). Nei pazienti sottoposti a PCI, l’infarto periprocedurale risultava meno frequente nei pazienti con malattia focale (5.9% vs 9.8%,p=0.04).

Take home message

La tipologia di malattia coronarica (focale versus diffusa) condiziona l’esito della procedura di PCI.
La misurazione di PPG ha una eccellente capacità predittiva di una rivascolarizzazione ottimale, superiore a quella della FFR pre-procedurale.

Interpretazione dei dati

I dati più rilevanti di questa analisi sono:

• 1)l’indice derivato dal gradiente al pullback pressorio (PPG) pre-procedurale discrimina molto bene (AUC = 0.82) tra i pazienti che avranno un buon esito della procedura (FFR finale ≥0.88) rispetto a quelli che non l’avranno;
• 2) il risultato della PCI è maggiormente efficace se effettuata su una lesione focale (definita in base a un PPG ≥0.62) che su vasi con lesioni diffuse (PPG <62);
• 3) la misurazione di PPG può modificare la decisione del clinico di eseguire una procedura di PCI, indirizzando il paziente verso la terapia medica o la chirurgia coronarica, soprattutto se PPG conferma la presenza di una lesione diffusa. In questi casi, la decisione di proseguire con la PCI può condurre a un eccesso di infarti periprocedurali.

La misurazione di PPG è quindi complementare a FFR; se quest’ultima indica la presenza di una riduzione critica di flusso lungo un vaso epicardico, che potrebbe essere corretta da un intervento di rivascolarizzazione, PPG indica quale potrebbe essere l’esito della PCI. Un tassello mancante a questa analisi è il dato di follow-up. È chiaro che il valore del calcolo di PPG e la procedura connessa acquisterebbe maggior rilievo clinico e pratico se si associasse a un risultato efficace o meno a lungo termine. Va osservato infine che informazioni analoghe possono essere ottenute utilizzando algoritmi derivati dalle immagini angiografiche, sulla base delle variazioni della quantitative flow ratio (QFR). Un pullback virtuale permetterebbe di distinguere tra lesioni prevalentemente focali e lesioni prevalentemente diffuse, senza l’utilizzo di guidine intracoronariche^[4]Shin D, Dai N, Lee SH, et al. Physiological Distribution and Local Severity of Coronary Artery Disease and Outcomes After Percutaneous Coronary Intervention. JACC Cardiovasc Interv.2021;14:1771-1785. … Continua a leggere. Una analisi di questo tipo al termine della coronarografia avrebbe il vantaggio di prevedere, in maniera non invasiva, il probabile esito della PCI e di indirizzare eventualmente il paziente verso trattamenti alternativi.