Ticagrelor vs Prasugrel for Acute Coronary Syndrome in Routine Care.

È tuttora oggetto di dibattito quale inibitore del recettore P2Y12 sia da affiancare all’ASA nella doppia terapia antiaggregante (DAPT) da instaurare nei pazienti con sindrome coronarica acuta (ACS). Lo studio ISAR-REACT5 ha mostrato una superiorità di prasugrel nei confronti di ticagrelor^[1]Schüpke S, Neumann FJ, Menichelli M, et al. ISAR-REACT 5 Trial Investigators. Ticagrelor or prasugrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2019;381:1524-1534. … Continua a leggere, ma le Linee Guida, pur recependo il risultato del trial, raccomandano prasugrel solo in classe IIa nei pazienti sottoposti a PCI^[2]Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. ESC Scientific Document Group. 2023 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart 2023;44:3720-3826. doi:10.1093/eurheartj/ehad191.  Come è noto, gli studi randomizzati includono nei trial solo pazienti selezionati, perciò risulta importante affidarsi anche alle evidenze degli studi osservazionali per vedere i dati del mondo reale. Utilizzando un database amministrativo della Baviera, gli Autori hanno individuato (su una popolazione globale di 27.723 pazienti con ACS sottoposti a PCI osservati tra il 2012 e il 2021 e dimessi con prasugrel o ticagrelor), attraverso una analisi di propensity-matching che ha corretto per numerose variabili, 17.642 pazienti (8.821 in ciascun gruppo) che avevano i criteri di eleggibilità previsti nello studio ISAR-REACT5. L’età media era di 63 anni, il 33% erano diabetici, il 15% aveva un infarto pregresso; gli STEMI erano il 56%, i NSTEMI il 37% e le angine instabili il 7%. A 1 anno di follow-up, l’end point primario (mortalità per ogni causa, infarto miocardico, stroke) è stato raggiunto in 815 pazienti in ticagrelor (9.2%) vs 663 tra quelli in prasugrel (7.5%; HR, 1.24; 95% CI, 1.12-1.37). Tra le varie componenti dell’endpoint composito si riscontravano differenze significative a favore di prasugrel per l’infarto miocardico (ticagrelor 7.9%, prasugrel 6.5%, HR 1.20,95% CI 1.06-1.36) e lo stroke (ticagrelor 2.9%, prasugrel 2.3%, HR 1.33, 95% CI 1.02-1.74). La differenza a favore di prasugrel riguardava soprattutto i pazienti STEMI (endpoint primario nel gruppo ticagrelor 9.3% vs 6.8% nel gruppo prasugrel, HR 1.38; 95% CI, 1.20-1.59), mentre non è stata osservata alcuna differenza nei pazienti con NSTEMI o angina instabile. L’endpoint di safety (bleeding maggiore) è risultato non significativamente differente nei due gruppi (4.8% ticagrelor vs 4.4% prasugrel; HR, 1.12; 95% CI, 0.96-1.32, vedi Figura). I dati confermano, nel mondo reale, i risultati dello studio ISAR-REACT5 e supportano la raccomandazione delle Linee Guida a favore di prasugrel nei pazienti ACS trattati con PCI.