Non esistono studi randomizzati che abbiano valutato l’outcome dei pazienti con NSTEMI rivascolarizzati con PCI o bypass aortocoronarico (CABG). Gli studi di confronto tra le due tecniche di rivascolarizzazione hanno escluso o incluso una esigua minoranza di questi pazienti(Ruel M, Falk V, Farkouh ME, et al. Myocardial revascularization trials. Circulation 2018;138:2943–51. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.118.035970.)).
L’analisi del registro SWEDEHEART offre perciò interessanti dati che colmano questo gap conoscitivo. Gli Autori hanno considerato 42.190 pazienti multivasali sottoposti a PCI confrontando l’outcome (follow-up mediano 7.1 anni) con 14.907 trattati con CABG, in un arco temporale tra il 2005 e il 2022. Entro questo periodo è cresciuto il numero di pazienti trattati con PCI ed è diminuito il ricorso al bypass aortocoronarico; vi era, inoltre, una variabilità tra ospedali nell’utilizzo della PCI, con percentuali comprese tra il 55% e il 92% dei casi. L’età media era 69 anni, il 76% erano maschi. Trattandosi di uno studio osservazionale, sono stati utilizzati dei correttivi statistici per attenuare le differenze osservate nei due gruppi (ad es. i pazienti sottoposti a PCI mostravano più frequentemente esiti di PCI, CABG e infarto miocardico, mentre i pazienti trattati con CABG erano più frequentemente diabetici, trivasali e con alterazioni elettrocardiografiche significative). Un primo correttivo è stato quello di considerare lo studio come un potenziale trial randomizzato escludendo i pazienti con shock cardiogeno, arresto cardiaco, demenza, neoplasie ed esiti di stroke. Inoltre, sono stati utilizzati l’“inverse probability of treatment weighting” e la tecnica della variabile strumentale (i quintili di preferenza tra PCI e CABG nei vari ospedali) per attenuare l’effetto sull’outcome di variabili confondenti o non misurate. I risultati hanno mostrato che la PCI si è associata a un aumento del 67% del rischio di mortalità e del 51% del rischio di nuovo infarto miocardico rispetto al CABG. La necessità di nuova rivascolarizzazione è risultata tre volte superiore nei pazienti sottoposti a PCI che a CABG. Non vi era differenza di rischio di stroke tra i due gruppi. La Figura mostra il diagramma tipo “forest plot”, che riassume i dati sulla mortalità nella popolazione globale e in alcuni sottogruppi. Vi era una interazione quantitativa significativa (asterischi) con un più alto rischio per PCI nei pazienti <70 anni, in quelli con stenosi del tronco comune e con FE più ridotta, mentre non vi era interazione per sesso e presenza di diabete.
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