È preferibile una angioplastica primaria o una strategia farmaco-invasiva per lo STEMI tardivo?

Inquadramento

Le Linee Guida per le sindromi coronariche acute con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) raccomandano l’angioplastica primaria (P-PCI) se i pazienti vengono trattati entro 120 minuti dalla diagnosi elettrocardiografica. Quando questo tempo limite viene superato, è consigliabile un trattamento farmaco-invasivo (fibrinolisi seguito da PCI entro 24 ore), ma i dati della letteratura a supporto di tale strategia sono pochi. È prassi comune, almeno in Italia, eseguire una P-PCI, anche se tardiva e se l’efficacia dell’intervento sia progressivamente meno favorevole a mano a mano che il tempo di ischemia si allunga. In alcuni centri francesi invece viene spesso utilizzata una strategia basata sulla fibrinolisi seguita da una PCI.

Lo studio in esame

Gli autori, guidati da Nicolas Danchin, utilizzando la casistica del registro FAST-MI (con arruolamento avvenuto negli anni 2005 e 2010) hanno studiato 2.942 pazienti STEMI riperfusi entro una finestra temporale di 12 ore tra l’insorgenza dei sintomi e l’ECG diagnostico per STEMI. Gli autori hanno così confrontato l’outcome a 5 anni di 1.288 pazienti che avevano ricevuto una P-PCI entro 120 minuti dall’ECG diagnostico (“timely PCI”), con quello di pazienti che avevano ricevuto una P-PCI tardiva (n=830, “late PCI”) e con quello dei pazienti che erano stati trattati con fibrinolisi intravenosa (n=824, di cui l’86% veniva trattato successivamente con PCI, “pharmaco-invasive strategy”).
La tabella mostra che i tre gruppi differivano per alcune variabili cliniche, oltre che per presenza di arteriopatia periferica, storia di scompenso e di neoplasia, significativamente maggiori nel gruppo di “late PCI”. I valori di hazard ratio si riferiscono alla sopravvivenza senza infarto e ictus, corretta per lo squilibrio tra le variabili considerate utilizzando anche la tecnica del propensity score matching. Ne è risultato che la strategia farmaco-invasiva si associava a una prognosi migliore rispetto a una “late PCI”. È da segnalare tuttavia che il tempo mediano tra insorgenza dei sintomi e chiamata del paziente risultava significativamente più breve (p<.001) per i pazienti sottoposti a iniziale fibrinolisi (50 minuti) rispetto a quelli sottoposti a “timely PCI” (60 minuti) o a “late PCI” (70 minuti). Questo tempo appare prognosticamente importante perchè la mortalità non risultava diversa tra strategia farmaco-invasiva e “late PCI” quando la chiamata del paziente avveniva oltre 90 minuti dall’insorgenza dei sintomi, mentre la differenza a vantaggio della prima era evidente quando la chiamata avveniva entro 90 minuti dai sintomi (hazard ratio (95%CI) 1.81 (1.28- 2.54). Le emorragie non differivano nei tre gruppi, con una prevalenza numerica (ma non statisticamente significativa) nei pazienti trattati con strategia farmaco-invasiva per quanto riguardava le emorragie intracraniche (0.5% nei pazienti sottoposti a strategia farmaco-invasiva rispetto a 0.1% negli altri due gruppi).

Take home message

Lo studio mostra come nel mondo reale oltre un terzo dei pazienti STEMI sottoposti a P-PCI non la riceve entro i 120 minuti dalla diagnosi elettrocardiografica raccomandati dalle Linee Guida. In tali pazienti una strategia farmacoinvasiva, sembra garantire una migliore prognosi rispetto a una PCI tardiva.

Commento

Gli autori sottolineano come questo sia il primo studio che paragoni l’outcome a 5 anni di pazienti STEMI sottoposti a strategie riperfusive diverse e sicuramente questo è un importante merito di questa analisi. Restano ovviamente i dubbi legati alla non-randomizzazione dello studio e alla diversa distribuzione tra i gruppi di alcune variabili prognosticamente importanti nel paziente STEMI (per quanto con impatto attenuato dagli aggiustamenti statistici). Nell’editoriale di accompagnamento Sinnaeve e Van de Werf di Lovanio^[1]Sinnaeve P, Van de Werf F. Primary PCI and the indistinct 120 min time limit. European Heart Journal 2020; 41: 867–869.. sottolineano le difficoltà nell’implementare una strategia farmaco-invasiva dovute non solo alla sottostima dei tempi di trasporto e organizzativi per eseguire nei tempi stabiliti dalle Linee Guida una P-PCI, ma anche alla diffidenza dei cardiologi verso la terapia fibrinolitica. Di fronte al potenziale vantaggio prognostico, come evidenziato da questo lavoro, sembra infatti prevalere la considerazione del rischio aumentato di emorragia intracranica e di complicanze emorragiche nel corso della successiva angioplastica eseguita spesso in condizioni “rescue” (34% dei pazienti in questa esperienza francese).

L’opinione di Leonardo De Luca

Ospedale San Giovanni Evangelista – Tivoli

Questo importante studio osservazionale non rivoluziona le nostre conoscenze ma conferma e ribadisce due concetti fondamentali per la cura ottimale dello STEMI:
1. il ruolo imprescindibile del tempo, inteso come tempo totale di ischemia;
2. l’importanza della personalizzazione della strategia riperfusiva basata sul rischio del singolo paziente e sulle risorse organizzative a disposizione. A tal proposito va specificato che i risultati di questo studio francese sono difficilmente applicabili nell’ambito dell’attuale rete per lo STEMI italiana. In Francia infatti il sistema di emergenza pre-ospedaliero è omogeneo e ben strutturato, con medici a bordo delle ambulanze che possono somministrare farmaci trombolitici e definire la strategia riperfusiva più adeguata. In Italia invece, sono maggiormente diffusi sul territorio centri di emodinamica h24, per cui l’organizzazione della rete per lo STEMI è perlopiù finalizzata al trasporto dei pazienti al centro Hub più vicino^[2] De Luca L, Cremonesi A, Marzocchi A, Guagliumi G. Regional differences and Italian charter to expand the primary angioplasty service. EuroIntervention. 2012;8 Suppl P:P80-5.. Inoltre, l’accesso diretto (mezzi propri) al Pronto Soccorso è ancora elevato e la trombolisi è sottoutilizzata nello STEMI, anche in pazienti elegibili^[3]De Luca L, Leonardi S, Cavallini C et al. EYESHOT Investigators. Contemporary antithrombotic strategies in patients with acute coronary syndrome admitted to cardiac care units in Italy: The EYESHOT … Continua a leggere. In conclusione, questo studio conferma che la strategia farmaco-invasiva rappresenta un’efficace alternativa riperfusiva nello STEMI, benché di difficile attuazione nel nostro Paese.