Comparison of Self-Expanding Bioprostheses for Transcatheter Aortic Valve Replacement in Patients with Symptomatic Severe Aortic Stenosis: The SCOPE 2 Randomized Clinical Trial.

Abstract

Background: There are few randomized trials comparing bioprostheses for transcatheter aortic valve replacement (TAVR), and no trials compared TAVR bioprostheses with supra-annular design. The SCOPE 2 trial was designed to compare the clinical outcomes of the ACURATE neo and CoreValve Evolut valves.

Methods: SCOPE 2 was a randomized trial performed at 23 centers in 6 countries between April 2017 and April 2019. Patients ≥75 years with an indication for transfemoral TAVR as agreed by the Heart Team were randomly assigned to receive treatment with either the ACURATE neo (n=398) or the CoreValve Evolut bioprostheses (n=398). The primary endpoint, powered for non-inferiority of the ACURATE neo valve, was all-cause death or stroke at 1 year. The key secondary endpoint, powered for superiority of the ACURATE neo valve, was new permanent pacemaker implantation at 30 days.

Results: Among 796 randomized patients (mean age 83.2±4.3 years; mean STS-PROM score 4.6± 2.9%), clinical follow-up information was available for 778 (98%) patients. Within 1 year, the primary endpoint occurred in 15.8% of patients in the ACURATE neo group and in 13.9% of patients in the CoreValve Evolut group (absolute risk difference 1.8%, upper one-sided 95% confidence limit 6.1%, p=0.0549 for noninferiority). The 30-day rates of new permanent pacemaker implantation were 10.5% in the ACURATE neo group and 18.0% in the CoreValve Evolut group (absolute risk difference -7.5%, 95% confidence interval -12.4 to -2.60, p=0.0027). No significant differences were observed in the components of the primary endpoint. Cardiac death at 30 days (2.8% vs. 0.8%, p=0.03) and 1 year (8.4% vs. 3.9%, p=0.01), and moderate or severe aortic regurgitation at 30 days (10% vs. 3%, p=0.002) were significantly increased in the ACURATE neo group.

Conclusions: Transfemoral TAVR with the self[1]expanding ACURATE neo did not meet noninferiority compared to the self-expanding CoreValve Evolut in terms of all-cause death or stroke at 1 year, and was associated with a lower incidence of new permanent pacemaker implantation. In secondary analyses, the ACURATE neo was associated with more moderate or severe aortic regurgitation at 30 days and cardiac death at 30 days and 1 year.

Clinical Trial Registration: URL: https://clinicaltrials. gov/ Unique Identifier: NCT03192813.

Intervista a Davide Capodanno

Professor Capodanno può sintetizzare il take home message dello studio?
Nel primo confronto randomizzato tra bioprotesi auto-espandibili, lo studio SCOPE 2 non ha raggiunto l’obiettivo di dimostrare la non-inferiorità della valvola ACURATE neo rispetto alla CoreValve Evolut. Le due bioprotesi differiscono in termini di “outcome tecnici”: la ACURATE neo ha un’incidenza più alta di leak paravalvolare, la CoreValve Evolut ha più necessità di ricorrere all’impianto di un pacemaker permanente.

Nei risultati c’è una discrepanza tra il dato “intention to treat” e quello “per protocol”. Può commentare i motivi di queste differenze?
L’analisi intention to treat include tutti i pazienti randomizzati, mentre l’analisi per protocol esclude tutti i pazienti con violazioni di protocollo, tra i quali quelli che hanno ricevuto valvole CoreValve al di fuori del range prespecificato (criterio necessario in assenza di una controparte nel braccio ACURATE neo). Negli studi di non-inferiorità l’analisi per protocol è spesso preferita, per cui i risultati dello studio SCOPE 2 per quel che riguarda l’outcome primario non dovrebbero essere giudicati troppo severamente nei confronti della protesi in esame, anche se l’interpretazione prevista dal protocollo richiedeva che entrambe le analisi fossero caratterizzate da significatività statistica, e a questa ci siamo formalmente attenuti.

Il dato inquietante dello studio è la differenza nella mortalità cardiaca a 1 anno riscontrata tra i due tipi di valvola (sia nell’analisi “intention to treat” che “per protocol”). Sottolineo “inquietante” perché le valvole ACURATE sono il terzo tipo di valvola più utilizzato in Italia (dati GISE 2019); 1/5 delle procedure in Lombardia l’anno scorso sono state eseguite con questo tipo di valvola. Quale può esserne la ragione?
La tentazione potrebbe essere quella di attribuire l’aumento di mortalità cardiaca all’eccesso di insufficienza aortica, ma sarebbe una spiegazione semplicistica. Scrutinando le cause di morte cardiaca abbiamo trovato spesso lo scompenso cardiaco come causa responsabile, ma in assenza di insufficienza più che lieve. Sappiamo dalla letteratura che anche il leak paravalvolare lieve impatta sulla mortalità, per cui un nesso causale non può essere escluso, ma nemmeno confermato oltre ogni ragionevole dubbio. Aggiungerei che aggiudicare la mortalità cardiaca è sempre difficile nei trial clinici, e che la mortalità da tutte le cause non era aumentata. Questi aspetti, assieme al fatto che si tratta di un endpoint secondario, mi inducono a pensare che questo endpoint deve essere oggetto di attenzione ma non sovra-interpretato. Una nuova versione della valvola con un migliore sistema di sealing è stata recentemente resa disponibile.

Questi studi di confronto tra un nuovo di tipo di valvola proposta e una valvola standard comunemente usata sono fondamentali, ma dovrebbero essere preliminari a un loro ampio utilizzo. Non bastano i registri promossi dalle case. Cosa ne pensa? Ci sono iniziative istituzionali in proposito?
La regolamentazione Europea è diversa da quella Americana per cui, in effetti, non richiede la conduzione di questi studi come prerequisito per l’approvazione. Sul piano delle regole di approvazione degli stent coronarici esistono task force della Commissione Europea che hanno consentito notevoli progressi sul piano della regolamentazione. Considerando l’aumento della competizione nel campo della TAVI e l’avvento di nuove bioprotesi, possiamo auspicare che qualcosa di simile venga messo in piedi anche in questo ambito.