Quali sono i pazienti sottoposti ad angioplastica coronarica da considerare ad alto rischio emorragico?

Inquadramento

L’Academic Research Consortium (ARC) ha recentemente proposto una serie di variabili (sia maggiori che minori) utili a valutare il rischio emorragico (high bleeding risk – HBR -) nei pazienti sottoposti ad angioplastica coronarica (PCI). Queste variabili provengono da dati della letteratura e/o da valutazioni personali dei componenti l’ARC (un criterio è definito maggiore se dai dati della letteratura espone il paziente a un rischio di oltre il 4% di bleeding BARC 3,5 a 1 anno; minore se il rischio è <4%) ma necessitano di validazione da ampi studi. Ogni iniziativa al riguardo è benvenuta, perché appare ormai evidente che sono i pazienti HBR quelli che hanno necessità di schemi di terapia antipiastrinica diversi da quanto indicato genericamente dalle Linee Guida.

Lo studio in esame

Lo studio include 16.580 pazienti (età media 67.8 anni, 74.5% di sesso maschile) sottoposti a PCI (56.6% per sindrome coronarica acuta, 26.2% PCI multivasale) presso l’ospedale universitario di Berna tra il febbraio 2009 e il settembre 2018: secondo la definizione HBR, 5.752 pazienti (34.7%) risultavano essere HBR (3.876 per la presenza di almeno un criterio maggiore e 3.109 pazienti per la presenza di almeno due criteri minori). I pazienti HBR erano più anziani di circa 11 anni rispetto ai pazienti non-HBR, e avevano più frequentemente diabete, esiti di infarto e di rivascolarizzazione miocardica, frazione di eiezione (FE) depressa e intervento per tronco comune. L’incidenza di bleeding (BARC 3,5) era 7.9% (di cui 4.06% nei primi 30 giorni) nei pazienti HBR versus 2.5% nei non-HBR (1.18% nei primi 30 giorni). La presenza di più criteri HBR aumentava progressivamente la probabilità di bleeding nel follow-up. Tutti i 10 criteri maggiori e i 5 minori considerati, conferivano un rischio >4% (al limite più elevato dell’intervallo di confidenza al 95%, vedi Tabella) e lo mantenevano all’analisi multivariata (tranne due minori, pregresso ictus e valore di emoglobina).

Take home message

Circa un terzo dei pazienti sottoposti a PCI soddisfano la definizione di HBR secondo i criteri ARC. Il rischio aumenta progressivamente con il sommarsi dei criteri maggiori o minori di HBR nel singolo paziente. Tutti i criteri maggiori e quasi tutti quelli minori conferiscono un rischio di bleeding >4%, mettendo in dubbio l’attendibilità della classificazione proposta da ARC.

Implicazioni e prospettive future

Questo studio di validazione dei criteri HBR stabiliti dall’ARC, come per un precedente articolo^[1]Cao D, Mehran R, Dangas G, et al. Validation of the Academic Research Consortium High Bleeding Risk Definition in Contemporary PCI Patients. J Am Coll Cardiol. 2020 Jun 2;75(21):2711-2722. di cui Journal Map ha già riferito (vedasi n. 4), sottolinea la necessità che gli studi sulle strategie di terapia con farmaci antipiastrinici debbano rivolgersi a questa tipologia di pazienti considerati ad alto rischio emorragico. La letteratura appare inflazionata da lavori che propongono in popolazioni a basso rischio con un numero di eventi esiguo, varie combinazioni di trattamento antipiastrinico (differenti durate di duplice terapia antipiastrinica [DAPT], singolo antipiastrinico anziché DAPT, de-escalation etc.) nulla offrendo al progresso delle conoscenze utili al trattamento dei pazienti a più alta probabilità di eventi. Le popolazioni segnalate come HBR hanno in realtà anche il maggior numero di complicanze ischemiche (in questo studio la mortalità cardiovascolare a 1 anno era 9.8% nel gruppo HBR versus 2.9% in quello non-HBR e l’incidenza di infarto miocardico 6% versus 3.7%). Un ulteriore problema che pone questo studio è che i criteri HBR devono essere valutati sul campo avendo come riferimento ampie casistiche di pazienti sottoposti a PCI.

L’opinione di Marco Cattaneo

Università degli Studi di Milano Dipartimento di Scienze della Salute Medicina II, Ospedale San Paolo ASST Santi Paolo e Carlo

Lo studio di Corpataux et al., rispetto a studi precedenti di validazione di criteri ARC-HBR parziali, ha il merito di aver valutato l’accuratezza di tutti i criteri ARC-HBR in un’ampia popolazione di pazienti sottoposti a PCI. Purtroppo, lo studio era monocentrico, come peraltro la quasi totalità degli studi precedenti, il che rappresenta forse il suo limite maggiore. Oltre alle osservazioni che sono già state elegantemente fatte, vorrei focalizzare l’attenzione su due punti che ritengo importanti. Lo scopo principale della classificazione ARC è stato quello di standardizzare i criteri di HBR, al fine di rendere meglio confrontabili i dati di complicanze emorragiche osservate in sperimentazioni cliniche indipendenti, volte a valutare la sicurezza di device e strategie farmacologiche in pazienti sottoposti a PCI^[2]Urban P, Mehran R, Colleran R, et al. Defining high bleeding risk in patients undergoing percutaneous coronary intervention: a consensus document from the Academic Research Consortium for High … Continua a leggere. Pertanto, i criteri ARC-HBR non dovrebbero essere utilizzati per guidare le scelte cliniche, almeno finché tale uso non verrà validato in studi ad hoc. Come già evidenziato in studi precedenti, un problema evidente dei criteri ARC-HBR, peraltro comune ad altri score emorragici (per esempio lo score HAS-BLED), è che i pazienti ARC-HBR hanno un aumentato rischio non solamente di complicanze emorragiche maggiori, ma anche di eventi trombotici. Per esempio, in pazienti ARC-HBR rispetto ai pazienti non-ARC-HBR, l’incidenza di infarto miocardico a 1 anno era superiore di circa il 60% nello studio di Corpataux et al. e addirittura più che doppia (2,1x) nello studio di Cao et al.^[3]Cao D, Mehran R, Dangas G, et al. Validation of the Academic Research Consortium High Bleeding Risk Definition in Contemporary PCI Patients. J Am Coll Cardiol. 2020 Jun 2;75(21):2711-2722. Il dato sottolinea la ben nota difficoltà di navigazione tra Scilla e Cariddi quando si vuole ridurre il rischio emorragico senza aumentare quello trombotico in pazienti con patologie occlusive vascolari.