Coronary Cannulation After Transcatheter Valve Replacement: The RE-ACCESS Study.

Abstract

Objectives The aims of this study were to investigate the feasibility of coronary ostia cannulation after transcatheter aortic valve replacement (TAVR) and to assess potential predictors of coronary access impairment.

Background: Certain data concerning the feasibility and reproducibility of coronary cannulation after TAVR are lacking.

Methods: re-access (Reobtain Coronary Ostia Cannulation Beyond Transcatheter Aortic Valve Stent) was an investigator-driven, single-center, prospective, registry-based study that enrolled consecutive patients undergoing TAVR using all commercially available devices. All patients underwent coronary angiography before and after TAVR. The primary endpoint was the rate of unsuccessful coronary ostia cannulation after TAVR. Secondary endpoints were the identification of factors associated with the inability to selectively cannulate coronary ostia after TAVR.

Results: Among 300 patients enrolled in the RE-ACCESS study from December 2018 to January 2020, a total of 23 cases (7.7%) of unsuccessful coronary cannulation after TAVR were documented. This issue occurred in 22 of 23 cases with the use of Evolut R/PRO transcatheter aortic valves (TAVs) (17.9% vs.0.4%; p<0.01). In multivariate analysis, the use of Evolut R/PRO TAVs (odds ratio [OR]: 29.6; 95% confidence interval [CI]: 2.6 to 335.0; p<0.01), the TAV–sinus of Valsalva relation (OR: 1.1 per 1-mm increase; 95% CI: 1.0 to 1.2; p<0.01), and the mean TAV implantation depth (OR: 1.7 per 1-mm decrease; 95% CI: 1.3 to 2.3; p<0.01) were found to be independent predictors of unsuccessful coronary cannulation after TAVR. A model combining these factors was demonstrated to predict with very high accuracy the risk for unsuccessful coronary cannulation after TAVR (area under the curve: 0.94; p<0.01). Conclusions Unsuccessful coronary cannulation following TAVR was observed in 7.7% of patients and occurred almost exclusively in those receiving Evolut TAVs. The combination of Evolut TAV, a higher TAV–sinus of Valsalva relation, and implantation depth predicts with high accuracy the risk for unsuccessful coronary cannulation after TAVR. (Reobtain Coronary Ostia Cannulation Beyond Transcatheter Aortic Valve Stent (RE-ACCESS); NCT04026204).

Intervista a Marco Barbanti

A.O.U. Policlinico-San Marco, Catania

Dottor Barbanti qual è il take home message del vostro studio?
Lo studio RE-ACCESS ha dimostrato diversi aspetti:

1. la cannulazione coronarica dopo TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) è fattibile nella maggior parte dei pazienti;
2. dopo una procedura TAVI, la cannulazione della coronaria destra è più complessa rispetto alla coronaria sinistra;
3. il disegno della protesi aortica transcatetere influisce significativamente sulla possibilità di ottenere una cannulazione coronarica selettiva. Nello specifico, una mancata cannulazione è stata osservata quasi esclusivamente in pazienti che hanno ricevuto protesi sopra-anulari e con un frame a celle piccole (Evolut);
4. l’altezza di impianto rispetto all’anulus aortico impatta anche sulla cannulazione coronarica post-TAVI: più la protesi è rilasciata alta, più è alto il rischio di non ottenere una cannulazione coronarica selettiva;
5. il rapporto dimensione protesi/dimensioni seni di Valsalva è infine associato in maniera diretta a una mancata cannulazione coronarica dopo la TAVI.

Dai vostri dati sembra che questa problematica sia confinata all’uso delle valvole auto-espandibili Evolut R/PRO. Pensa che i risultati della vostra analisi possano influenzare la scelta della tipologia di valvola da impiantare soprattutto in una popolazione TAVI sempre meno anziana?
La TAVI si sta muovendo verso una selezione sempre più individualizzata della tipologia di protesi da impiantare. Con la riduzione del rischio e dell’età della popolazione sottoposta a TAVI è ragionevole porsi anche la priorità di mantenere un accesso agevole alle coronarie, soprattutto in pazienti che sono già affetti da cardiopatia ischemica e che potrebbero necessitare di un trattamento della coronaropatia mediante angioplastica. Ovviamente questo non vuol dire che la protesi Evolut, che ha dimostrato risultati eccellenti anche in popolazioni a basso rischio chirurgico, debba essere evitata in pazienti giovani. Va detto che le più moderne tecniche di allineamento commissurale durante TAVI non erano ancora state adottate durante la conduzione dello studio RE-ACCESS.

In effetti sono state descritte tecniche di allineamento commissurale della protesi alla valvola nativa che renderebbero agevole l’accesso agli osti coronarici. Ritiene che questo aspetto tecnico sia da perseguire routinariamente soprattutto impiantando una valvola auto-espandibile?
Assolutamente si. Oggi una procedura TAVI dovrebbe essere eseguita cercando di ottenere un corretto allineamento commissurale, a patto che ciò non comprometta la sicurezza della procedura. Nessuno dei dispositivi attualmente in commercio è stato disegnato per questo fine. Tuttavia, oggi è possibile allineare le commissure protesiche con quelle della valvola aortica nativa utilizzando alcuni espedienti tecnici molto efficaci.

Applicando la tecnica TAVI a popolazioni sempre più giovani, una problematica da considerare è la necessità di un nuovo intervento nel tempo. Quindi gli aspetti tecnici del primo impianto devono tenere conto anche di questo dato o ritiene che non sia una problematica attuale?
Questo è un tema importantissimo. Abbiamo sempre considerato la TAVI una procedura “ripetibile”, considerando fattibile il posizionamento di una seconda protesi all’interno della prima. Tuttavia, le implicazioni dell’impianto di due protesi TAVI sono ben più complesse e interessano il “sequestro” dei seni di Valsava da parte dei lembi ribaltati della prima protesi e l’impossibilità in molti casi di poter ottenere una cannulazione coronarica. Pertanto, è importante selezionare la prima protesi considerando attentamente l’anatomia dell’apparato valvolare aortico (profondità dei seni di Valsalva, altezza degli osti coronarici e dimensioni della giunzione sino-tubulare).