Haemodynamic impact of MitraClip in patients with functional mitral regurgitation and pulmonary hypertension.

Intervista ad Alessandro Mandurino Mirizzi

Divisione di Cardiologia, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia

Dottor Mandurino Mirizzi, qual è il take home message del vostro lavoro?
La selezione dei pazienti per la riparazione transcatetere valvolare mitralica con MitraClip rappresenta ancora oggi una sfida. In particolare, per i pazienti affetti da insufficienza mitralica funzionale (FMR) severa l’intervento di MitraClip si è rivelato essere una valida opzione solo in casi selezionati. L’ipertensione polmonare (PH) complica frequentemente la storia naturale dei pazienti con FMR, inficiandone la prognosi.
Il trial COAPT ha dimostrato che la MitraClip può associarsi a una riduzione dei sintomi e a un miglioramento dell’outcome clinico nei pazienti con FMR, ma ha escluso i pazienti con PH severa. In questo contesto, i risultati del nostro studio hanno evidenziato che a distanza di sei mesi dalla MitraClip i pazienti con FMR e PH presentano un miglioramento emodinamico. In particolare, tutti i sottogruppi di PH sono andati incontro a una risposta emodinamica positiva, sebbene in maniera differente. In conclusione, il messaggio che vuole trasmettere questo studio è che l’intervento di MitraClip può rappresentare un’opzione in pazienti con FMR e diversi stadi di PH. Probabilmente, i pazienti con ipertensione polmonare post-capillare isolata (Ipc-PH), in cui non è ancora presente vasocostrizione e rimodellamento del circolo arterioso polmonare, potrebbero presentare un beneficio emodinamico maggiore rispetto a quelli che si trovano in stadi più avanzati di malattia.

Quali informazioni fornisce in questi pazienti il cateterismo cardiaco ripetuto a 6 mesi rispetto a una indagine ecocardiocolordoppler?
Il cateterismo cardiaco consente una migliore definizione emodinamica dei pazienti. In particolare, la PH non rappresenta un’unica entità emodinamica e non può essere definita dalla sola pressione arteriosa polmonare stimata all’ecocolordoppler cardiaco. Quest’ultimo, infatti, non permette di stratificare i pazienti nei diversi sottogruppi emodinamici. Pertanto, lo studio emodinamico invasivo, ripetuto in basale e a sei mesi, consente di effettuare una migliore caratterizzazione emodinamica e ci ha consentito di identificare l’effetto dell’intervento di MitraClip sulla fisiopatologia dei pazienti con FMR e diversi stadi di PH.

Entrando nei dettagli del vostro studio, si nota come i pazienti con ipertensione polmonare combinata pre e post capillare mostrino un minor incremento di indice cardiaco a 6 mesi rispetto ai pazienti con ipertensione post-capillare isolata. Qual è la sua interpretazione?
A distanza di sei mesi dall’intervento di MitraClip i pazienti con Ipc-PH hanno presentato un aumento dell’indice cardiaco (CI) del 29.5%, i pazienti con ipertensione polmonare pre- e post-capillare combinata (Cpc-PH) del 12.5% (figura), con un rate di successo procedurale comparabile fra i due gruppi (rispettivamente 88% vs. 91%). Il nostro è il primo studio che riporta l’effetto emodinamico della MitraClip nei diversi sottogruppi di PH e, pertanto, non è presente un dato simile in letteratura.
Di conseguenza, è necessaria una conferma di questi risultati da parte di studi prospettici con campioni più numerosi. Relativamente ai pazienti con Cpc-PH, certamente la presenza di una componente pre-capillare in pazienti con una patologia “del cuore sinistro” porta a pensare che questi soggetti si trovino in uno stadio di malattia più avanzato rispetto a chi presenta delle resistenze vascolari polmonari (PVR) normali. Si potrebbe, dunque, speculare che i pazienti con Cpc-PH abbiano una risposta emodinamica meno positiva alla MitraClip in quanto caratterizzati da una condizione emodinamica più avanzata, in presenza cioè di vasocostrizione e rimodellamento del circolo arterioso polmonare. Da sottolineare il fatto che, nonostante ciò, in questi pazienti abbiamo rilevato una riduzione delle PVR persistente a distanza di sei mesi dall’intervento. Tale riscontro potrebbe far riflettere su un eventuale utilizzo della MitraClip come terapia “bridge” al trapianto cardiaco per quei pazienti inizialmente esclusi dal trapianto a causa delle elevate PVR.

Esiste un correlato clinico tra la variazione dei parametri emodinamici riscontrati a 6 mesi rispetto ai valori basali e il quadro clinico del paziente a distanza? In altre parole quanto predittivi sono questi parametri dell’outcome a lungo termine del paziente?
Il miglioramento emodinamico riscontrato nel nostro studio a sei mesi si è associato a un miglioramento significativo dei sintomi e della classe funzionale NYHA, con un aumento dei metri percorsi al test del cammino.
Il miglioramento della sintomatologia e della capacità funzionale risulta particolarmente importante considerando il quadro clinico-strumentale di questi pazienti prima dell’intervento: nella nostra casistica il 60% era sintomatico a riposo e l’81% era incorso in almeno un ricovero per scompenso cardiaco nei precedenti dodici mesi. Nei sei mesi successivi all’intervento solo il 16% dei pazienti è stato ricoverato per scompenso cardiaco e non sono stati registrati eventi di morte. Questi risultati si affiancano a quelli del trial COAPT, che ha dimostrato una riduzione di scompenso cardiaco e morte nel gruppo di pazienti con FMR trattato con MitraClip, rispetto ai pazienti gestiti unicamente con la terapia medica ottimizzata. Per confermare gli effetti emodinamici e sull’outcome clinico della MitraClip nei pazienti con FMR e PH, in futuro saranno necessari studi prospettici randomizzati che prevedano la stratificazione emodinamica mediante cateterismo cardiaco in basale e durante follow-up.