L’impianto di pacemaker dopo TAVI influisce sulla prognosi a distanza?

Inquadramento

La necessità di impiantare un pacemaker (PM) è la complicanza più frequente delle procedure di TAVI data la vicinanza del tessuto di conduzione all’anello aortico, ed è particolarmente elevata utilizzando valvole autoespandibili, con percentuali riportate tra il 9% e il 26% delle procedure^[1]Leon MB, Smith CR, Mack MJ, Makkar RR, Svensson LG, Kodali SK, Thourani VH, Tuzcu EM, Miller DC, Herrmann HC, Doshi D, Cohen DJ, Pichard AD, Kapadia S, Dewey T, Babaliaros V, Szeto WY, Williams MR, … Continua a leggere. L’impatto prognostico di tale complicanza tuttavia non è ancora chiaro.

Lo studio in esame

Analisi condotta in 3.420 pazienti (età media 81 anni) inclusi nel registro svedese SWEDEHEART in pazienti sottoposti a TAVI tra il 2008 e il 2018 (con l’esclusione dei pazienti impiantati prima della TAVI, quelli deceduti nel primo mese, gli interventi non eseguiti per via femorale e quelli “valve in valve”). L’impianto di PM (entro 30 giorni) si è verificato nel 14% dei casi. La mediana del tempo di follow-up è stata di 2.7 anni. La sopravvivenza a 1, 5 e 10 anni dei pazienti, con e senza PM, sono risultate sovrapponibili (90%, 53%, 11% nei pazienti PM e 93%, 54% e 15% nei pazienti senza PM, hazard ratio 1.03; 95% confidence interval 0.88–1.22; p=0.692). I dati relativi alla mortalità cardiovascolare, scompenso ed endocardite nei due gruppi sono espressi nella Tabella.

Take home message

Nessuna differenza di sopravvivenza è stata osservata tra pazienti in cui è stato necessario impiantare PM dopo TAVI, rispetto ai pazienti che non hanno avuto tale complicanza. L’impatto prognostico nei pazienti più giovani (in cui la TAVI viene con sempre maggiore frequenza eseguita) deve tuttavia essere valutato in casistiche appropriate.

Interpretazione dei dati

Gli Autori sottolineano nella discussione come l’impianto di PM monocamerale comporti un decadimento nel tempo della funzione ventricolare sinistra, perciò un effetto prognostico negativo della stimolazione permanente sembrerebbe plausibile. Inoltre, gli stessi Autori avevano dimostrato, in un precedente studio che i pazienti sottoposti a sostituzione chirurgica della valvola aortica e che necessitavano di un impianto di PM avevano un outcome peggiore rispetto ai pazienti che non abbisognavano del dispositivo. I dati ottenuti nel presente studio sono andati tuttavia diversamente da quelli attesi. A spiegazione di ciò, essi attribuiscono i loro risultati all’età avanzata e alla presenza di molte comorbilità che caratterizzano la popolazione analizzata; è verosimile, infatti, che i pazienti sottoposti a TAVI muoiano per altre cause prima che si manifestino gli effetti negativi della stimolazione permanente. Visto, tuttavia, che l’età media dei pazienti sottoposti a TAVI va diminuendo, sarà da verificare se l’impianto di PM possa rappresentare invece una complicanza dall’effetto prognostico negativo in una popolazione più giovane.

L’opinione di Mario Iannaccone e Andrea Sardone

Divisione di Cardiologia, Ospedale “San Giovanni Bosco”, Torino

Le recenti evidenze scientifiche hanno portato, negli ultimi anni, a un importante incremento delle procedure di impianto percutaneo di protesi valvolare aortica (TAVI), specialmente in pazienti più giovani e a basso rischio. L’elevata aspettativa di vita di questa popolazione ha aumentato l’interesse per le conseguenze a medio-lungo termine della TAVI. In tal senso la letteratura recente sta sempre più ponendo l’attenzione su quelli che possono essere problematiche legate alla “durability” della protesi, alla ricannulazione coronarica dopo l’impianto e non ultimo alle conseguenze a medio-lungo termine dell’impianto di pacemaker definitivo. La necessità di un impianto di pacemaker definitivo deriva dal rapporto anatomico tra il “root” aortico e il sistema di conduzione elettrico del cuore e si verifica in un percentuale variabile tra il 9% e il 26% dei casi^[2]Leon MB, Smith CR, Mack MJ, Makkar RR, Svensson LG, Kodali SK, Thourani VH, Tuzcu EM, Miller DC, Herrmann HC, Doshi D, Cohen DJ, Pichard AD, Kapadia S, Dewey T, Babaliaros V, Szeto WY, Williams MR, … Continua a leggere^[3]Popma JJ, Deeb GM, Yakubov SJ, Mumtaz M, Gada H, O’Hair D, Bajwa T, Heiser JC, Merhi W, Kleiman NS, Askew J, Sorajja P, Rovin J, Chetcuti SJ, Adams DH, Teirstein PS, Zorn GL, Forrest JK, Tchétché … Continua a leggere.
La pressione esercitata dalla nuova protesi, l’ischemia, l’infiammazione transitoria intraprocedurale e l’iniziale edema tissutale possono, soprattutto in alcuni setting, determinare lo sviluppo di un blocco di conduzione sottonodale. Le analisi condotte da alcuni Autori hanno mostrato come l’impianto di pacemaker definito dopo la TAVI sia più frequente in presenza di alcuni fattori predittivi come: l’utilizzo di protesi autoespandibili, l’impianto basso della valvola, l’età avanzata e la presenza di un preesistente disturbo della conduzione intraventricolare^[4]Moskowitz G, Hong KN, Giustino G, Gillinov AM, Ailawadi G, DeRose JJ, Iribarne A, Moskowitz AJ, Gelijns AC, Egorova NN. Incidence and Risk Factors for Permanent Pacemaker Implantation Following … Continua a leggere^[5]Levack MM, Kapadia SR, Soltesz EG, Gillinov AM, Houghtaling PL, Navia JL, Krishnaswamy A, Blackstone EH, Svensson LG, Mick SL. Prevalence of and Risk Factors for Permanent Pacemaker Implantation … Continua a leggere. Gli studi condotti per valutare gli effetti a medio-lungo termine dell’impianto di pacemaker definitivo hanno mostrato risultati discordanti. Diversi gruppi di ricerca hanno infatti evidenziato come l’impianto di pacemaker definitivo dopo la TAVI, esiti in una mortalità più alta rispetto ai pazienti che non hanno impiantato pacemaker definitivo^[6]Fadahunsi OO, Olowoyeye A, Ukaigwe A, Li Z, Vora AN, Vemulapalli S, Elgin E, Donato A. Incidence, Predictors, and Out comes of Permanent Pacemaker Implantation Following Transcatheter Aortic Valve … Continua a leggere^[7]Nazif TM, Dizon JM, Hahn RT, Xu K, Babaliaros V, Douglas PS, El-Chami MF, Herrmann HC, Mack M, Makkar RR, Miller DC, Pichard A, Tuzcu EM, Szeto WY, Webb JG, Moses JW, Smith CR, Williams MR, Leon MB, … Continua a leggere^[8]Costa G, Zappulla P, Barbanti M, Cirasa A, Todaro D, Rapisarda G, Picci A, Platania F, Tosto A, Di Grazia A, Sgroi C, Tamburino C, Calvi V. Pacemaker dependency after transcatheter aortic valve … Continua a leggere^[9]Jørgensen TH, De Backer O, Gerds TA, Bieliauskas G, Svendsen JH, Søndergaard L. Mortality and Heart Failure Hos pitalization in Patients With Conduction Abnormalities After Transcatheter Aortic … Continua a leggere^[10]Clinical impact of conduction disturbances in transcatheter aortic valve replacement recipients: a systematic review and meta-analysis PubMedhttps://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31899484/ (2 March 2022)..
Il razionale alla base di queste evidenze potrebbe essere da ascrivere alle complicanze periprocedurali, al rischio di endocardite e infezioni di tasca, alle complicanze meccaniche dovute alla presenza di elettrocatetere in ventricolo, come lo sviluppo di insufficienza tricuspidalica e, non ultimo, alla desincronizzazione elettro-meccanica dei ventricoli determinata dal pacing ventricolare destro. Di contro, altri Autori non hanno descritto differenze di hard endpoint tra queste due popolazionin^[11]Urena M, Webb JG, Tamburino C, Muñoz-García AJ, Cheema A, Dager AE, Serra V, Amat-Santos IJ, Barbanti M, Immè S, Briales JHA, Benitez LM, Al Lawati H, Cucalon AM, García Del Blanco B, López J, … Continua a leggere^[12]Chamandi C, Barbanti M, Munoz-Garcia A, Latib A, Nombela-Franco L, Gutiérrez-Ibanez E, Veiga-Fernandez G, Chee ma AN, Cruz-Gonzalez I, Serra V, Tamburino C, Mangieri A, Colombo A, Jiménez-Quevedo … Continua a leggere^[13]Hochstadt A, Merdler I, Meridor Y, Schwartz AL, Ingbir M, Ghantous E, Havakuk O, Mazo A, Steinvil A, Finkelstein A, Viskin S, Rosso R. Effect of pacemaker implantation after transcatheter aortic … Continua a leggere.
Lo studio dello SWEDEHART di Rück et al. ha incluso tutti i pazienti sottoposti a TAVI transfemorale (n= 3.420) in 8 centri svedesi tra il 2008 e il 2018. Il 14% (n=481) di questi pazienti, in linea con le percentuali riportate in letteratura, ha proseguito l’iter terapeutico con impianto di pacemaker definitivo con indicazioni in accordo con le Linee Guida al momento della procedura. L’outcome primario dello studio era la mortalità per tutte le cause, gli outcome secondari erano rappresentati da morte per cause cardiovascolari, riospedalizzazione per scompenso cardiaco ed endocardite.
Dall’analisi dei risulti è possibile evincere che:

• Outcome primario: il tasso di sopravvivenza a 1, 5 e 10 anni era rispettivamente 90%, 53% e 11% nel gruppo di pazienti che avevano impiantato pacemaker e 93%, 54% e 15% nel gruppo di pazienti che non avevano subito l’impianto del pacemaker; non è stata dimostrata, quindi, una differenza statisticamente significativa tra i due gruppi (HR adjusted, 1.03; 95% CI, 0.88–1.22; p=0.692). Dato interessante è che i risultati sono sovrapponibili anche nell’analisi con propensity score-matched cohort e nall’analisi con stratificazione dei pazienti per sesso e funzione ventricolare sinistra;
• Outcome secondari:
  • morte cardiovascolare: a un follow-up mediano di 1,8 anni sono morti per cause cardiovascolari, rispettivamente 90 (19%) e 391 (14%) pazienti appartenenti rispettivamente al gruppo pacemaker e al gruppo non pacemaker, senza differenza statisticamente significativa (HR, 0.91; 95% CI, 0.71–1.18; p=0.611);
  • scompenso cardiaco: a un follow-up mediano di 1,7 anni si è assistito a riospedalizzazione per scompenso cardiaco rispettivamente in 71 (15%) e 273 (9,5%) pazienti appartenenti rispettivamente al gruppo pacemaker e al gruppo non pacemaker, anche in questo caso senza differenza statisticamente significativa (HR, 1.23; 95% CI, 0.92–1.63; p=0.157);
  • endocardite: a un follow-up mediano di 1,8 anni si è assistito a sviluppo di endocardite rispettivamente in 14 (2,9%) e 74 (2,6%) pazienti appartenenti al gruppo pacemaker e al gruppo non pacemaker, anche in questo caso senza differenza statisticamente significativa (HR, 0.90; 95% CI, 0.47– 1.69; p=0.734).

I risultati dello studio sono interessanti, soprattutto perché riferiti a una coorte real-world con un grosso numero di pazienti e un lungo follow-up con dati di alta qualità. Ciò che si evince ricalca in parte quanto emerso dai precedenti studi, tuttavia, non pone un punto definitivo all’argomento in esame. In tal senso l’impianto di un pacemaker deve sempre essere considerato come una procedura “on-top” rispetto all’intervento di TAVI; pertanto, lo sforzo della ricerca medica deve essere rivolto quanto più a evitare lo sviluppo di una condizione che richieda la necessità di impianto di pacemaker. Questo concetto è anche corroborato dalla più bassa incidenza di impianto pacemaker nei pazienti sottoposti a sostituzione chirurgica della valvola aortica (SAVR). Nel contesto attuale in cui, sempre di più, si è orientati nel trattare pazienti più giovani e con un basso rischio chirurgico e, di conseguenza, con una più alta aspettativa di vita, sono da considerare aspetti che in qualche modo potrebbero avere un impatto negativo se valutati a un follow-up maggiore. In linea generale, lo sviluppo di un blocco post-impianto di TAVI può essere quindi secondario a motivi tecnici (altezza di impianto) o anatomici (grosse calcificazioni del setto perimembranoso). Questi ultimi aspetti possono quindi essere considerati marker di aumentata fragilità del paziente. Ed è proprio la fragilità, e non gli effetti del pacing, la probabile causa dei discordanti outcome osservati in alcuni studi tra le popolazioni con e senza impianti di pacemaker. L’alta qualità dei dati del registro SWEDEHART, con alto numero di pazienti inclusi e l’utilizzo di metodi statistici raffinati, potrebbero essere riusciti a bilanciare le caratteristiche basali e giustificare i risultati.