Contrast-Induced Nephropathy in patients undergoing staged versus concomitant transcatheter aortic valve implantation and coronary procedures.

Abstract

Background: The impact of staged versus concomitant coronary procedures on renal function in patients with aortic stenosis undergoing transcatheter aortic valve implantation (TAVI) remains unclear.

Methods and Results: Three-hundred thirtynine patients undergoing coronary procedures and TAVI as a staged strategy (160, 47.2%) or concomitant strategy (179, 52.8%) were retrospectively analyzed. Contrast-induced acute kidney injury (CI-AKI) occurred in 49 patients in the staged strategy group (30.6%) and in 18 patients (10.1%) in the concomitant strategy group (P<0.001). Among the staged strategy group, 25 (15.6%) patients developed CI-AKI after coronary angiography or percutaneous coronary intervention, 17 (10.6%) after TAVI, and 7 (4.3%) after both the procedures. Staged strategy was associated with a higher risk of CI-AKI (odds ratio, 3.948; P><0.001) after adjustment for multiple confounders and regardless of the baseline><0.001). Among the staged strategy group, 25 (15.6%) patients developed CI-AKI after coronary angiography or percutaneous coronary intervention, 17 (10.6%) after TAVI, and 7 (4.3%) after both the procedures. Staged strategy was associated with a higher risk of CI-AKI (odds ratio, 3.948; P<0.001)  after adjustment for multiple confounders and regardless of the baseline renal function (P for interaction=0.4) when compared with the concomitant strategy. At a median follow-up of 24.0 months (3.0-35.3), CI-AKI was not associated with sustained renal injury (P=0.794), irrespective of the adopted strategy. The concomitant strategy did not impact the overall early safety at 30 days follow-up after TAVI compared to the staged strategy (P=0.609).

Conclusions: Performing coronary procedures with a staged strategy before TAVI was associated with a higher risk of CI-AKI compared with a concomitant strategy. Moreover, a concomitant strategy did not increase the risk of procedure-related complications.

Intervista a Flavio Ribichini

Divisione di Cardiologia, Dipartimento di Medicina, Università di Verona

Professor Ribichini, ci può sintetizzare il take-home message del vostro studio?
Il dato più rilevante (con ripercussioni pratiche importanti) è il minor rischio di Contrast induced Acute Kidney Injury (CiAKI) quando le due procedure (coronarografia e TAVI) sono eseguite contestualmente, piuttosto che in sedute differenti e distanziate (“staged procedures”). Per quanto possa sembrare “contro-intuitivo” che le due procedure eseguite insieme causino un minor danno renale, considerando che il volume di mezzo di contrasto è maggiore, il drammatico cambiamento emodinamico che segue alla sostituzione valvolare aortica, con l’immediato aumento della portata cardiaca, e quindi della perfusione renale, risulta essere un fattore molto più importante che il volume di contrasto stesso. Infatti, quanto il mezzo di contrasto viene somministrato in presenza della stenosi aortica grave, per una coronarografia, o a maggior ragione per una coronarografia associata a una simultanea PCI, il rene patisce molto di più la somministrazione di mezzo di contrasto e per questo motivo, pensiamo che eventuali PCI -specie in pazienti con insufficienza renale cronica- dovrebbero essere fatte dopo la sostituzione valvolare e non prima. Un’altra osservazione clinica importante che si evince dal nostro lavoro, è che la presenza di stenosi coronariche, anche su vasi importanti, non compromette la sicurezza della TAVI, quindi la rivascolarizzazione “preventiva” per evitare complicanze ischemiche durante la procedura di impianto valvolare non ha alcun senso. Questo, ovviamente, riguarda i pazienti TAVI elettivi senza sintomi di ischemia a riposo.

Un caveat delle procedure “staged” è quello di dover affrontare una TAVI in un paziente che, avendo eseguito da poco tempo una PCI, è in doppia terapia antiaggregante e quindi soggetto a un maggior rischio di bleeding peri-procedurale. Avete osservato un rischio emorragico maggiore nei pazienti sottoposti a “staged procedures”?
No, non abbiamo notato questo tipo di complicanza. Abbiamo invece visto che pazienti trattati con PCI prima e poi con TAVI, hanno più complicanze vascolari legate ai ripetuti accessi vascolari, specie se femorali, anche se queste non hanno raggiunto una significatività statistica nella nostra esperienza.

Nel vostro studio lo sviluppo di CiAKI dopo TAVI non si correla con un peggioramento della funzione renale a distanza, in contrasto con dati della letteratura che si riferiscono, peraltro, a pazienti sottoposti a coronarografia o PCI. In un vostro lavoro precedente lo sviluppo di AKI post-TAVI^[1]Pighi M, Fezzi S, Pesarini G, et al. Extravalvular Cardiac Damage and Renal Function Following Transcatheter Aortic Valve Implantation for Severe Aortic Stenosis. Can J Cardiol. 2021;37(6):904-912. … Continua a leggere risultava essere un predittore di mortalità a distanza almeno in pazienti inizialmente più compromessi. Lo sviluppo di AKI post-TAVI deve essere considerato un fenomeno benigno oppure può essere prognosticamente sfavorevole almeno in alcuni pazienti con patologia cardiaca avanzata?
Pensiamo che questa “mancata associazione” tra CiAKI e deterioramento della funzione renale a distanza nel paziente aortico trattato con TAVI, sia proprio dovuta al formidabile miglioramento emodinamico che segue alla sostituzione valvolare aortica, eventualità che non si verifica nei pazienti coronarici che, dopo una CiAKI hanno invece sovente un deterioramento renale permanente. Questa osservazione è stata recentemente proposta dal nostro gruppo e pubblicata in questo stesso giornale^[2]Venturi G, Pighi M, Pesarini G, et al. Contrast-Induced Acute Kidney Injury in Patients Undergoing TAVI Compared With Coronary Interventions. J Am Heart Assoc. 2020;9(16):e017194. … Continua a leggere. In un ulteriore lavoro, abbiamo però dimostrato l’impatto della CiAKI sulla sopravvivenza a lungo termine in pazienti più compromessi, secondo il grado di estensione della malattia cardiaca (ovvero, quelli con una avanzata disfunzione ventricolare sinistra, insufficienza tricuspidale o ipertensione polmonare). Anche tra questi pazienti, però, la sostituzione valvolare aortica ha avuto un effetto benefico sulla funzione renale a lungo termine.