I pazienti con occlusione coronarica cronica inclusi negli studi randomizzati di confronto tra interventi percutanei e terapia medica sono rappresentativi del mondo reale?

Stefano De Servi, Università degli Studi di Pavia

La limitazione principale degli studi randomizzati (RCT) rivolti ai pazienti con cardiopatia ischemica, caratterizzata anatomicamente da occlusione coronarica cronica (CTO) nell’individuare l’efficacia degli interventi percutanei di rivascolarizzazione (PCI) rispetto alla terapia medica, risiede nel fatto che i pazienti più sintomatici e a più alto rischio, per motivi etici, non vengono solitamente inclusi. Ne deriva quindi difficoltà nell’arruolamento e nel raggiungimento di endpoint clinici “hard” al follow-up, come la mortalità e l’infarto miocardico. Non è noto, inoltre, se i RCT, sinora eseguiti in questi pazienti, siano effettivamente rappresentativi della popolazione con cardiopatia ischemica e presenza di CTO osservata nel mondo reale.

Lo studio in esame

Meta-analisi dei registri dedicati a pazienti con CTO e confronto delle caratteristiche cliniche dei pazienti inclusi, rispetto a quelli randomizzati nei RCT a PCI o terapia medica. Una differenza relativa del 5% è stata ritenuta clinicamente rilevante. Negli ultimi 10 anni sono stati eseguiti 6 RCT di confronto tra le due strategie terapeutiche (di cui 3 monocentrici) per un totale di 1.047 pazienti: due studi sono stati interrotti prematuramente per difficoltà di arruolamento. Sono stati considerati 15 registri, di cui 5 nazionali (USA) e 10 dedicati a CTO. Rispetto a questi ultimi, i pazienti inclusi nei RCT avevano meno comorbilità, precedente infarto e chirurgia coronarica. Si notavano differenze anche per quanto riguarda caratteristiche anatomiche della CTO e successo procedurale (vedi Tabella).

Take home message

I dati relativi a pazienti con CTO, inseriti in RCT, sono numericamente limitati e mostrano caratteristiche cliniche e angiografiche di minor rischio rispetto ai pazienti con CTO osservati nel mondo reale. Queste limitazioni vanno considerate quando si analizzano i risultati dei RCT in questa popolazione.

Interpretazione dei dati

I limiti dei RCT nei pazienti CTO sono evidenti e riflettono le problematiche incontrate nel condurli: arruolamento lento, termine prematuro senza aver raggiunto il sample size predeterminato, numerosità insufficiente per analizzare gli eventi clinici. Lo studio più ampio (DECISION CTO) non ha raggiunto il numero di pazienti prefissato e ha avuto un 20% di cross-over. Un’altra limitazione nell’interpretazione dei risultati dei RCT in questo ambito, ben individuata nel presente studio, deriva dal fatto che i pazienti arruolati nei RCT hanno meno comorbilità e un profilo di rischio migliore rispetto ai pazienti inclusi nei registri e non riflettono, quindi, le specificità del mondo reale. La spiegazione più plausibile di queste osservazioni risiede nella difficoltà di randomizzare i pazienti più sintomatici e a maggior rischio, ai quali viene proposto senza indugi il trattamento percutaneo. Tuttavia, a fronte di questo bias di selezione, gli eventi riportati sono stati più frequenti nei pazienti inclusi nei RCT piuttosto che nei registri. Questo fatto può derivare dalla minore accuratezza con cui sono riportate le complicanze nei registri rispetto agli studi controllati: la differenza è molto ampia per l’evenienza di infarto miocardico, un dato che può trovare la sua spiegazione della mancanza di utilizzo sistematico della misurazione della troponina post-procedurale nei pazienti del “mondo reale” a differenza dei RCT. Interessante l’osservazione della differente percentuale di successo procedurale sia nei RCT che nei registri dedicati alle CTO (eseguiti da centri con elevata esperienza nel trattare questi pazienti), rispetto ai registri nazionali USA (che includevano anche centri con minore esperienza nel trattamento di questa patologia). Questi dati sottolineano l’importanza dell’esperienza degli operatori nell’ottenere risultati efficaci^[1]Brilakis ES, Banerjee S, Karmpaliotis D, et al. Procedural outcomes of chronic total occlusion percutaneous coronary intervention: a report from the NCDR (National Cardiovascular Data Registry). J Am … Continua a leggere e ribadiscono l’affermazione che queste procedure debbano essere effettuate presso centri specializzati e dedicati. Sulla base di questa analisi, si può concludere che un RCT volto a verificare un beneficio clinico su hard endpoint nei pazienti CTO non potrà mai essere realizzato (per verificare una differenza del 30% tra PCI e terapia media dovrebbe arruolare 8.000 pazienti). Perciò, l’unico driver che deve spingere il cardiologo clinico e interventista a effettuare una PCI in un paziente CTO deve essere la presenza di sintomi refrattari al trattamento medico.