I pazienti con stroke ischemico o TIA hanno un rischio aumentato di recidive entro 90 giorni[1]Shahjouei S, Sadighi A, Chaudhary D. A 5-decade analysis of incidence trends of ischemic stroke after transient ischemic attack: a systematic review and meta-analysis.JAMA Neurol. 2021;78:77–87. … Continua a leggere. Il loro verificarsi non sembra dipendere dalla presenza dei fattori di rischio tradizionali, mentre è stata osservata una correlazione tra una elevata conta neutrofila (NC) e un outcome sfavorevole delle procedure endovascolari[2]Jickling GC, Dziedzic T. Neutrophil count is related to stroke outcome following endovascular therapy. Neurology. 2019;93:194–195. doi:10.1212/WNL.0000000000007851. Lo studio è un’analisi post-hoc del trial INSPIRES (Intensive Statin and Antiplatelet Therapy for High-Risk Intracranial or Extracranial Atherosclerosis) che ha arruolato in 222 ospedali cinesi circa 6.000 pazienti con stroke o TIA entro 72 ore dai sintomi randomizzandoli a solo ASA (100 mg associato a placebo di clopidogrel per 90 giorni – gruppo ASA) o a DAPT (ASA 100 mg e clopidogrel 75 mg per 21 giorni, seguito da clopidogrel e placebo di ASA sino al terzo mese – gruppo clopidogrel). L’età mediana era 65 anni e circa due terzi erano maschi. I risultati globali del trial hanno mostrato una riduzione di stroke a 90 giorni nel gruppo clopidogrel (7.3% versus 9.2% nel gruppo ASA, hazard ratio, 0.79; 95% confidence interval [CI], 0.66 to 0.94; P=0.008[3]Gao Y, Chen W, Pan Y, et al. Dual antiplatelet treatment up to 72 hours after ischestroke. N Engl J Med. 2023;389:2413–2424. doi:10.1056/NEJMoa2309137. Nell’analisi presente i pazienti sono stati divisi in terzili a seconda del valore basale di neutrofili: I pazienti con valori elevati di NC erano più giovani, più frequentemente ipertesi e diabetici e con valori di colesterolo LDL più elevati e di colesterolo LDL più bassi. L’outcome primario dello studio era rappresentato dall’evenienza di stroke. Come mostra la Figura, dopo aggiustamento per una serie di variabili cliniche e strumentali, i pazienti nei gruppi “intermediate NC” e “high NC” hanno beneficiato dalla DAPT iniziale e dal proseguimento con clopidogrel rispetto alla monoterapia con ASA (rispettivamente adjusted HR, 0.55 [95% CI, 0.41–0.79] e adjusted HR, 0.72 [95% CI, 0.54–0.93] non si è manifestato alcun beneficio per i pazienti nel gruppo “low NC” (adjusted HR, 1.25 [95% CI, 0.88–1.79]. La P di interazione è risultata significativa (P=0.004). Non è stata alcuna differenza di bleeding severo o moderato tra i due trattamenti è stata osservata nei tre gruppi. Gli autori concludono che questa analisi post-hoc suggerisce che i pazienti con NC più alta possano avere un maggior beneficio da una associazione iniziale con ASA seguita da monoterapia con clopidogrel rispetto alla monoterapia con ASA. Questi dati, che confermano osservazioni precedenti[4]De Servi S, Landi A, Savonitto S. Clopidogrel induced reduction in neutrophil count: an overlooked beneficial effect? Eur J Intern Med. 2024;124:32–34. doi: 10.1016/j.ejim.2024.03.026., possono servire come riferimento per studi futuri che esplorino l’eventuale efficacia di una terapia anti-infiammatoria dopo un evento cardiaco o cerebrovascolare acuto. Bibliografia[+] Bibliografia ↑1 Shahjouei S, Sadighi A, Chaudhary D. A 5-decade analysis of incidence trends of ischemic stroke after transient ischemic attack: a systematic review and meta-analysis.JAMA Neurol. 2021;78:77–87. doi:10.1001/jamaneurol.2020.3627. ↑2 Jickling GC, Dziedzic T. Neutrophil count is related to stroke outcome following endovascular therapy. Neurology. 2019;93:194–195. doi:10.1212/WNL.0000000000007851 ↑3 Gao Y, Chen W, Pan Y, et al. Dual antiplatelet treatment up to 72 hours after ischestroke. N Engl J Med. 2023;389:2413–2424. doi:10.1056/NEJMoa2309137 ↑4 De Servi S, Landi A, Savonitto S. Clopidogrel induced reduction in neutrophil count: an overlooked beneficial effect? Eur J Intern Med. 2024;124:32–34. doi: 10.1016/j.ejim.2024.03.026.

In uno studio recente pubblicato in JAMA Internal Medicine, Anderson e coll. hanno presentato i dati, raccolti tra il 2017 e il marzo 2020, relativi a 3.785 soggetti adulti (di cui il 21% in terapia con statine) partecipanti al National Health and Nutrition Examination Study (NHANES). In questi soggetti il rischio cardiovascolare é stato determinato sia con il recente score Predicting Risk of cardiovascular disease EVENTs [PREVENT] che con le piu datate “pooled cohort equations” (PCE), rilasciate nel 2013: i risultati hanno mostrato come utilizzando il modello PREVENT il rischio calcolato di sviluppare una malattia cardiovascolare (ASCVD) fosse inferiore del 50% rispetto all’utilizzo del vecchio modello in tutti i gruppi demografici testati[1]Anderson TS, Wilson LM, Sussman JB. Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk Estimates Using the Predicting Risk of Cardiovascular Disease Events Equations. JAMA Intern Med. 2024 ;1 84(8):963-970. … Continua a leggere. In particolare, il rischio calcolato a 10 anni era decisamente inferiore nella popolazione nera (6.1% vs 10.9%) e nella popolazione con eta compresa tra 70 e 75 anni (10.2% vs 22.8%). Lo score PREVENT (vedi Figura) presenta una maggiore accuratezza e una migliore stima del rischio (con eccellenti indici di discriminazione – C statistics, tra 0.74 e 0.89 – edi calibrazione) sia perché derivato da popolazioni pill recenti (1992-2022) di eta compresa tra 30 e 79 anni, sia perché tiene conto della presenza di eventuale sindrome nefro-metabolica, non considerata nelle equazioni precedenti, nelle quali il rischio era calcolato in popolazioni osservate oltre 30 anni fa (1968-1995). L-Expert Panel dell’American College of Cardiology e American Heart Association, a partire dal 2013, distingue tre gruppi di pazienti nei quali iniziare una prevenzione primaria con statine: 1) soggetti con colesterolo LDL >190 mg/dl; 2) soggetti tra 40 e 75 anni con diabete; 3) soggetti con eta tra 40 e 75 anni che presentino un rischio di malattia cardiovascolare del 7.5% a 10 anni. Il beneficio è tanto maggiore quanto pit alto lo score di rischio calcolato. Nei soggetti a rischio basso il beneficio potenziale della terapia statinica deve essere commisurato con il potenziale rischio di insorgenza di diabete, calcolato a circa 0.1%/anno utilizzando una statina a moderata intensita (va ricordato tuttavia che i soggetti che sviluppano diabete hanno gia parametri glicemici vicini alla soglia diagnostica di diabete[2]Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA, et al. JUPITER Study Group. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. N Engl J Med. 2008;359:2195- 2207. … Continua a leggere. Studi randomizzati (AFCAPS/TexCAPS, JUPITER e MEGA), che hanno arruolato pazienti in prevenzione primaria, hanno mostrato una incidenza di eventi a 10 anni tra il 5.1% e il 7.6% nei rispettivi gruppi placebo. Per questo, l’expert panel ha raccomandato |’uso di statine a una soglia del 7.5% di rischio di ASCVD a 10 anni. Benché questi principi restino tuttora solidi, la novita introdotta dall’uso del risk score PREVENT riguarda la riduzione percentuale della popolazione potenzialmente beneficiaria di terapia statinica. Dei 29.3 milioni di individui considerati a rischio intermedio negli Stati Uniti utilizzando le equazioni PCE, un quarto sarebbero “switchati” a rischio basso e il 46% considerati “borderline”, applicando le equazioni PREVENT. Come tuttavia ammonisce Sadiya S. Khan, chair del comitato AHA committee[3]Khan SS, Matsushita K, Sang Y, et al. Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium and th American Heart Association Cardiovascular-Kidney-Metabolic Science Advisory Group. Development and validation … Continua a leggere che ha sviluppato le equazioni PREVENT (disponibili al sito httos//professional.heart. org) bisogna essere molto cauti nel sospendere la terapia statinica nei soggetti già in corso di trattamento con questi farmaci in base alle vecchie equazioni di rischio. La sospensione di una terapia con statine si associa a un aumentato rischio di eventi, fenomeno descritto anche per |’abbandono della terapia con ASA in prevenzione primaria[4]Campbell R, Nelson MR, McNeill JJ, McEvoy JW. Outcomes after aspirin discontinuation among baseline users in contemporary primary prevention aspirin trials: ameta-analysis. Circulation. … Continua a leggere. Fino a quando non saranno disponibili nuove Linee Guida che affrontino questa problematica, i soggetti nei quali era stata indicata una prevenzione primaria con statine dovrebbero proseguirla. Bibliografia[+] Bibliografia ↑1 Anderson TS, Wilson LM, Sussman JB. Atherosclerotic Cardiovascular Disease Risk Estimates Using the Predicting Risk of Cardiovascular Disease Events Equations. JAMA Intern Med. 2024 ;1 84(8):963-970. doi:10.1001 /jamainternmed.2024.1302. ↑2 Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA, et al. JUPITER Study Group. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. N Engl J Med. 2008;359:2195- 2207. doi:10.1056/NEJMoa0807646. ↑3 Khan SS, Matsushita K, Sang Y, et al. Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium and th American Heart Association Cardiovascular-Kidney-Metabolic Science Advisory Group. Development and validation of the American Heart Association’s PREVENT equations. Circulation. 2024;149:430-449. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.123.067626. ↑4 Campbell R, Nelson MR, McNeill JJ, McEvoy JW. Outcomes after aspirin discontinuation among baseline users in contemporary primary prevention aspirin trials: ameta-analysis. Circulation. 2024;149:722-724.