Fibrillazione atriale e sviluppo di insufficienza tricuspidalica: incidenza e significato clinico

Stefano De Servi, Università degli Studi di Pavia

Inquadramento

Una causa di frequente riscontro di insufficienza tricuspidalica (I.T.) idiopatica è la presenza di fibrillazione atriale che comporta una progressiva dilatazione atriale e dell’anello tricuspidalico^[1]Mutlak D, Lessick J, Reisner SA, Aronson D, Dabbah S, Agmon Y. Echocardiography-based spectrum of severe tricuspid regurgitation: the frequency of apparently idiopathic tricuspid regurgitation. J Am … Continua a leggere^[2]Najib MQ, Vinales KL, Vittala SS, Challa S, Lee HR, Chaliki HP. Predictors for the development of severe tricuspid regurgitation with anatomically normal valve in patients with atrial fibrillation. … Continua a leggere. Non ci sono dati, tuttavia, sulla storia naturale della I.T. idiopatica, in particolare sulla sua progressione nei pazienti con storia di fibrillazione atriale e l’impatto che la valvulopatia può avere sulla sopravvivenza.

Lo studio in esame

Gli Autori hanno individuato, utilizzando il Rochester Epidemiology Project (che contiene informazioni riguardo alla storia clinica di pazienti seguiti presso la Mayo Clinic e l’Olmsted Medical Center), una popolazione di 4.440 pazienti con fibrillazione atriale di primo riscontro osservati tra gennaio 2001 e dicembre 2014. Sono stati esclusi pazienti con presenza di valvulopatia tricuspidalica, valvulopatia aortica o mitralica, disfunzione sistolica o diastolica del ventricolo sinistro, ipertensione polmonare, storia di chirurgia cardiaca e quelli senza un ecocardiogramma di controllo: i rimanenti (n=691, età mediana 68 anni, 61% maschi) sono stati seguiti nel tempo (follow-up mediano 13.3 anni). Una I.T. di grado almeno moderato è risultata presente in 242 pazienti, con una incidenza di 3.9 casi/100 pazienti anno (in assenza di cardiopatia strutturale, cioè I.T. idiopatica, 1.3 casi/100 pazienti anno). L’incidenza cumulativa di TR è stata del 16% a 5 anni, 30% a 10 anni e del 38% a 15 anni. I fattori correlati allo sviluppo di I.T. nel tempo sono espressi nella Tabella. Il rischio di mortalità, associato allo sviluppo di I.T. all’analisi multivariata, è stato di 2.92 (intervalli di confidenza 95% 2.29-3.73). Significativa risultava anche l’associazione tra I.T. idiopatica e mortalità (HR: 1.51; 95% CI: 1.03-2.22; p=0.03).

Take home message

In una coorte di pazienti con fibrillazione atriale di nuova insorgenza, una I.T. di grado almeno moderato si sviluppa in un terzo dei casi a 10 anni. La sua presenza risulta un fattore significativamente associato a un maggior rischio di mortalità.

Interpretazione dei dati

Il ruolo patogenetico della fibrillazione atriale nello sviluppo di una I.T. idiopatica (correlata a un aumento delle dimensioni atriali e dell’annulus tricuspidalico) è noto solo da qualche anno^[3]Mutlak D, Lessick J, Reisner SA, Aronson D, Dabbah S, Agmon Y. Echocardiography-based spectrum of severe tricuspid regurgitation: the frequency of apparently idiopathic tricuspid regurgitation. J Am … Continua a leggere^[4]Najib MQ, Vinales KL, Vittala SS, Challa S, Lee HR, Chaliki HP. Predictors for the development of severe tricuspid regurgitation with anatomically normal valve in patients with atrial fibrillation. … Continua a leggere. L’importanza dello studio attuale, risiede nelle nuove informazioni che fornisce sull’incidenza di questo fenomeno e della sua progressione nel tempo. Interessante l’osservazione che la comparsa di I.T. si verifica in oltre due terzi dei casi per un contemporaneo sviluppo di patologia strutturale cardiaca o polmonare, nonostante queste alterazioni non fossero presenti alla prima manifestazione della fibrillazione atriale. Peraltro, anche la presenza di una I.T. idiopatica si accompagna a un rischio significativo di mortalità, anche se minore, rispetto alla I.T. associata a patologia strutturale. Inoltre, come osservano gli Autori nella discussione, una fibrillazione atriale permanente comporta un rischio maggiore di sviluppo di I.T. rispetto a una forma parossistica e una strategia di controllo del ritmo (rispetto al controllo della frequenza) mitiga l’evoluzione verso la patologia valvolare. Da queste osservazioni derivano alcune considerazioni; la prima è quella di una maggiore attenzione alla correlazione tra sviluppo di fibrillazione atriale in assenza di apparente cardiopatia e sviluppo nel tempo di I.T. mediante un monitoraggio ecocardiografico periodico. L’utilizzo di una strategia di controllo del ritmo permette, inoltre, di scongiurare o rallentare l’evoluzione verso una valvulopatia significativa. Sarà infine importante testare con studi randomizzati se il trattamento percutaneo della I.T. in questi pazienti^[5]Lurz P, von Bardeleben RS, Weber M, et al. TRILUMINATE Investigators. Transcatheter edge to-edge repair for treatment of tricuspid regurgitation. J Am Coll Cardiol. 2021;77:229–239. possa rallentare l’evoluzione verso una disfunzione ventricolare destra e migliorare l’outcome.