Rivascolarizzazione completa nel paziente STEMI multivasale emodinamicamente stabile: quando eseguirla?

Inquadramento

Nei pazienti STEMI e coronaropatia multivasale, una rivascolarizzazione completa migliora la prognosi a distanza, come dimostrato dallo studio COMPLETE^[1]Mehta SR, Wood DA, Storey RF, et al. Complete revascularization with multivessel PCI for myocardial infarction. N Engl J Med 2019;381:1411-21., nel quale è stata osservata la diminuzione di un endpoint composito (morte cardiovascolare, infarto miocardico o rivascolarizzazione ischemia-driven) rispetto al trattamento della sola lesione culprit. Resta tuttavia ancora aperta la problematica del timing del completamento, se debba cioè essere eseguito con procedure seriate programmate (“staged procedures”) o possa essere eseguito, in pazienti emodinamicamente stabili, anche durante la PCI primaria.

Lo studio in esame

Lo studio (policentrico, internazionale, condotto in 37 centri europei) ha randomizzato 840 pazienti STEMI (mediana età 65 anni, 40% STEMI anteriori) e coronaropatia multivasale (presenza di lesioni non-culprit con stenosi ≥70% in un ramo coronarico diverso da quello culprit), escludendo pazienti in shock cardiogeno, a un trattamento immediato con PCI anche delle lesioni non-culprit (“immediate group”, n=418) o a un loro trattamento in una procedura successiva a quella indice, eseguita tra il 19esimo e 45esimo giorno dalla PCI primaria (“staged group”- n=422). Lo studio ipotizzava una non-inferiorità del trattamento immediato rispetto a quello “staged”, stimando un’incidenza del 18% di un endpoint primario composito (morte per ogni causa, infarto miocardico non-fatale, stroke, rivascolarizzazione non pianificata “ischemia-driven” oppure ospedalizzazione per scompenso a 1 anno dalla randomizzazione) con margine di inferiorità individuato in un rapporto di rischio di 1.46. L’endpoint primario, a 1 anno di follow-up, si è verificato nell’8.5% dei pazienti dell’“immediate group” e nel 16.3% dello “staged group” (rapporto di rischio 0.52; 95% C.I. 0.38- 0.72; p<0.001 per non-inferiorità e p<0.001 per superiorità). Le diverse componenti dell’endpoint primario sono mostrate nella Tabella. La differenza di eventi tra i due gruppi si verificava precocemente (entro 45 giorni dall’evento indice) nel 3.6% dei pazienti nell’immediate group e nel 10.7% dello “staged group” (hazard ratio, 0.33; 95% CI, 0.18-0.59), mentre tra 45 giorni e 1 anno l’incidenza dell’endpoint primario risultava simile tra i due gruppi (hazard ratio, 0.86; 95% CI, 0.47-1.57).

Take home message

Nei pazienti STEMI multivasali emodinamicamente stabili, una PCI multivasale immediata è risultata non-inferiore rispetto a una procedura di rivascolarizzazione “staged” per un endpoint primario composto da morte per ogni causa, infarto miocardico, stroke, rivascolarizzazione non pianificata” “ischemia-driven”, o ospedalizzazione per scompenso a 1 anno di follow-up.

Interpretazione dei dati

Lo studio riflette, nelle sue conclusioni, i risultati del BIOVASC trial che ha riportato la non-inferiorità di una strategia di immediata rivascolarizzazione delle lesioni non-culprit durante la PCI indice, rispetto a procedure differite, benchè in quel trial fossero inclusi sia pazienti STEMI che sindromi coronariche acute senza sopraslivellamento di ST^[2]Diletti R, den Dekker WK, Bennett J, et al. Immediate versus staged complete revascularisation in patients presenting with acute coronary syndrome and multivessel coronary disease (BIOVASC): a … Continua a leggere. Le conclusioni degli Autori di MULTISTARS AMI sono molto prudenti e si limitano a segnalare la “non-inferiorità” tra le due strategie, benchè fosse stata raggiunta la superiorità del trattamento immediato rispetto a quello differito. Lo studio presenta limitazioni inerenti al suo disegno e alla scelta delle componenti dell’endpoint primario. Infatti, l’inclusione degli infarti procedurali non può che “penalizzare” nel computo degli eventi il gruppo “staged”, in quanto una tale complicanza non può essere riconosciuta in caso di procedura immediata (“ascertainment bias”), poichè è già presente un ampio rilascio di troponina correlato all’infarto STEMI in atto. Inoltre, anche l’altro parametro differente nei due gruppi (“ischemia-driven revascularization”) può risentire del carattere “open label” dello studio. In tal senso la lezione dello studio ORBITA^[3]Al-Lamee R, Thompson D, Dehbi HM, et al. ORBITA investigators. Percutaneous coronary intervention in stable angina (ORBITA): a double-blind, randomised controlled trial. Lancet. 2018 Jan … Continua a leggere non dovrebbe essere dimenticata: il fatto che il paziente sappia di avere una lesione coronarica non trattata può generare una condizione di ansia che tende ad amplificare sintomi anche non correlabili alla patologia coronarica. Infatti in quello studio non fu osservata nessuna differenza in sintomi o necessità di rivascolarizzazione tra un gruppo di pazienti stabili trattati con PCI e un altro in cui fu simulata una procedura interventistica (“sham procedure”). I risultati dello studio MULTISTARS AMI, mostrando la non-inferiorità tra le due strategie oggetto del confronto randomizzato, hanno sostanzialmente confermato le più recenti linee guida sulle sindromi coronariche acute (anch’esse presentate all’ultimo congresso ESC) che pongono una raccomandazione di classe IA a una rivascolarizzazione completa da effettuare o durante la procedura indice oppure entro 45 giorni dall’evento acuto^[4]Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. ESC Scientific Document Group.. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Aug 25:ehad191. … Continua a leggere.