Inquadramento
Il timing dell’intervento cardiochirurgico nell’insufficienza aortica asintomatica (IAA) è oggetto di discussione e si basa generalmente sul valore del diametro telesistolico e della frazione di eiezione[1]Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association … Continua a leggere. Non è noto se una più accurata misurazione dei volumi attraverso la risonanza magnetica cardiaca (CMR) possa fornire informazioni più corrette al riguardo, evitando situazioni di scompenso irreversibile e conseguente futilità di un intervento chirurgico tardivo.
Lo studio in esame
Lo studio ha incluso 458 pazienti da 4 registri nordamericani (mediana età 60 anni; IQR: 46-70, 82% maschi, 37% con bicuspidia aortica) con IAA moderata o severa (definita come volume rigurgitante di ≥30 mL o una frazione rigurgitante ≥30% alla CMR), escludendo pazienti con FE<50%, altra valvulopatia significativa, pazienti già operati o in lista chirurgica o con patologie sistemiche associate. Durante un follow-up mediano di 24 anni (IQR: 0.9-5.3 anni), si sono registrati 133 eventi (28 pazienti deceduti in terapia medica, 67 con sviluppo di sintomi per cui sono stati operati, 4 una riduzione della FE, mentre 34 hanno raggiunto i criteri standard ecografici basati sui diametri ventricolari per la chirurgia. Utilizzando curve ROC, le soglie ottimali per l’intervento chirurgico sono state:
- un volume rigurgitante di 47 mL;
- una frazione rigurgitante del 43%;
- un volume telesistolico indicizzato di 43 mL/m2;
- un volume telediastolico indicizzato di 109 mL/ m2;
- un diametro telesistolico indicizzato di 2.0 cm/ m2.
I rispettivi valori delle aree sotto la curva sono mostrati nella Tabella Questi parametri non risultavano differenti per i pazienti con bicuspidia.
All’analisi multivariata, il volume telesistolico indicizzato, il volume telediastolico indicizzato e il diametro telesistolico indicizzato risultavano associati in modo indipendente all’outcome primario (decesso in terapia medica, sviluppo di sintomi, riduzione della FE <50%, raggiungimento dei criteri delle Linee Guida per l’intervento): il modello che includeva i volumi aveva una capacità discriminante superiore (0.75) al modello che conteneva il diametro telesistolico (0.73). Rispetto ai pazienti con valori normali di volume telesistolico e diametro telesistolico indicizzati, quelli con volume telesistolico indicizzato ≥43 mL/m2, ma diametro telesistolico indicizzato ≤2 cm/m2 avevano un rischio maggiore di eventi (HR: 1.88; 95% CI: 1.10-3.21; p<0.02), mentre i pazienti con diametro telesistolico indicizzato >2 cm/m2, ma volume <43 mL/m2 avevano un outcome non significativamente differente dai pazienti con valori normali di volume telesistolico e diametro telesistolico indicizzati. La concordanza tra CMR ed ecocardiografia era piuttosto buona (48%), con simili valori di volume rigurgitante, ma valori più elevati di frazione rigurgitante per l’ecocardiografia (66 mL).
Take home message
Nei pazienti con insufficienza aortica asintomatica di grado moderato o severo e FE normale, l’utilizzo di parametri derivati dalla risonanza magnetica cardiaca permette di guidare le decisioni cliniche. L’utilizzo di valori soglia dei volumi offre migliori risultati di outcome rispetto all’utilizzo dei diametri della cavità ventricolare sinistra.
Interpretazione dei dati
La problematica affrontata da questo studio (timing della chirurgia in pazienti asintomatici con insufficienza aortica di grado moderato o severo) è di grande interesse pratico. Lo studio in esame sottolinea l’importanza della valutazione dei volumi misurati mediante CMR, che risultano essere più attendibili rispetto a quelli misurati con ecocardiografia (perché meno operatore-dipendenti presentando una minore variabilità di misurazione tra differenti osservatori) e anche maggiormente correlati alla prognosi. Infatti, un’osservazione interessante dello studio riguarda circa un quarto della popolazione studiata, che aveva raggiunto la soglia ottimale per l’intervento chirurgico per quanto riguardava i volumi indicizzati (telediastolico e telesistolico), ma non il cutpoint ottimale per il diametro telesistolico. Questi pazienti avevano una probabilità di circa il 90% superiore di raggiungere l’endpoint primario dello studio rispetto ai pazienti con tutti i valori al di sotto della soglia ottimale di intervento, mentre non vi era alcuna differenza nell’outcome tra questi ultimi e i pazienti che avevano soltanto un diametro telesistolico alterato. Un altro dato clinicamente utile fornito dallo studio è l’assenza di differenza di outcome tra pazienti di sesso maschile e femminile, al contrario di precedenti osservazioni che avevano mostrato una prognosi peggiore nelle donne rispetto agli uomini[2]Tower-Rader A, Mathias IS, Obuchowski NA, et al. Sex-based differences in left ventricular remodeling in patients with chronic aortic regurgitation: a multi-modality study. J Cardiovasc Magn Reson. … Continua a leggere, anche se non va dimenticato che il numero delle pazienti incluso in questa casistica era alquanto limitato.
Bibliografia
| ↑1 | Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2021;77:e25–e197. https://doi.org/10.1016/j. jacc.2020.11.018. |
|---|---|
| ↑2 | Tower-Rader A, Mathias IS, Obuchowski NA, et al. Sex-based differences in left ventricular remodeling in patients with chronic aortic regurgitation: a multi-modality study. J Cardiovasc Magn Reson. 2022;24(1):1–13. https://doi.org/10.1186/ s12968-022-00845-5. |
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Una risposta
Quando si rinvia il timing chirurgica in detti Pz., quale terapia medica è più efficace nel mantenere lo status quo(sicuramente non bradicardizzante…anzi).