Riserva di resistenza microvascolare: informazioni prognostiche in pazienti con malattia coronarica epicardica significativa.

Inquadramento

La riserva di resistenza microvascolare (MRR) è un indice introdotto recentemente^[1]De Bruyne B, Pijls NHJ, Gallinoro E, Candreva A, Fournier S, Keulards DCJ, et al. Microvascular resistance reserve for assessment of coronary microvascular function. J Am Coll Cardiol … Continua a leggere per definire la capacità di riserva di vasodilatazione del microcircolo che tenga conto dell’eventuale presenza di patologia stenosante epicardica e degli effetti sulla pressione aortica della somministrazione di vasodilatatori (utilizzati per indurre massima iperemia). Nel calcolo si tiene conto della riserva coronarica (CFR), del valore di FFR e delle variazioni di pressione aortica tra lo stato basale (rest) e la condizione di iperemia (hyper), così che

La CFR poteva essere misurata sia come rapporto iperemia/basale del flusso coronarico (misurato con tecnica di termodiluizione), oppure della velocità di flusso (misurata con guidina Doppler). Tuttavia, non vi sono dati sul significato diagnostico e prognostico di questo indice in pazienti che abbiano o non abbiano una malattia dei vasi coronarici epicardici.

Lo studio in esame

ILIAS è un registro multicentrico internazionale retrospettivo condotto in 20 centri (di cui 1 italiano, Parma). Dei 1.481 pazienti inclusi, con malattia coronarica stabile (stenosi di almeno il 50% all’angiografia ed età media di 63 anni) tre quarti erano uomini: nel 48% la velocità di flusso era misurata con guidina Doppler, mentre nel 52% il flusso coronarico era misurato con la tecnica della termodiluizione. MRR è risultata correlata altamente con CFR (r 0.88, P<0.005), con discordanza crescente per valori decrescenti di FFR). Utilizzando curve ROC, e come riferimento standard la presenza di anomalie di perfusione durante uno stress test (SPECT o PET nel 78% dei casi) il cut-off ottimale per valori anormali di MRR è risultato ≤3.0 (nell’85% dei casi i pazienti con MRR anormale avevano anche una CFR patologica <2.5). A una mediana di follow-up di 3.6 anni, MRR è risultata associata, in modo indipendente da variabili cliniche o angiografiche, ai MACE (morte per ogni causa, infarto correlato al vaso studiato, rivascolarizzazione urgente, HR 0.78; 95% CI 0.63–0.95; P=0.024) e alla target vessel failure (morte cardiovascolare, infarto correlato al vaso target, rivascolarizzazione urgente del vaso target, HR 0.83; 95% CI 0.76-0.97; P=0.047). Analogamente, CFR risultava associata in modo indipendente alle stesse variabili (HR 0.77; 95% CI 0.62-0.95; P=0.034 and HR 0.81; 95% CI 0.63-0.99; P=0.048). Tuttavia, nei vasi con una malattia epicardica funzionalmente significativa (FFR<0.75), solo MRR (e non CFR) risultava significativamente associato con MACE e TVF a 5 anni di follow-up. La Tabella mostra la associazione tra MMR e le singole variabili componenti di MACE e target vessel failure.

Take home message

MRR è un valido indicatore della capacità vasodilatatrice del circolo coronarico. Lo studio suggerisce vantaggi diagnostici e di informazione prognostica rispetto ad altri indicatori, soprattutto in presenza di una patologia stenosante dei vasi epicardici coronarici.

Interpretazione dei dati

MRR rappresenta la massima riduzione delle resistenze coronariche a seguito di vasodilatazione nella condizione ipotetica che le arterie epicardiche siano completamente normali^[2]De Bruyne B, Pijls NHJ, Gallinoro E, Candreva A, Fournier S, Keulards DCJ, et al. Microvascular resistance reserve for assessment of coronary microvascular function. J Am Coll Cardiol … Continua a leggere. In tale condizione, essa risulta pressochè identica alla CFR in quanto, in assenza di stenosi dei grossi vasi, il contributo di FFR nella formula (MRR = (CFR/FFR) × (Pa rest/Pa hyper), risulta nullo. Quanto più fisiologicamente importante è la stenosi, tanto maggiore la differenza tra MRR e CFR, in quanto il valore di FFR (che è al denominatore nella formula) tende a diminuire sempre più.
MRR rappresenta uno strumento più corretto di CFR per la valutazione della funzione vasodilatatrice microvascolare in presenza di patologia stenosante significativa dei vasi epicardici. Perciò, può essere considerata un corollario microcirolatorio di FFR. La novità offerta dallo studio riguarda il significato prognostico di MRR che è risultato superiore rispetto a quello di CFR. Infatti, nei pazienti con stenosi funzionalmente significative, MRR, ma non CFR, si correlava significativamente con gli eventi verificatisi durante il follow-up. Lo studio presenta limitazioni importanti: è uno studio retrospettivo con inclusione non consecutiva di pazienti ed esclusione di quelli per i quali non vi erano informazioni al follow-up. Non viene precisata la tipologia di farmaci assunti dai pazienti, l’estensione della coronaropatia e lo stato della funzione ventricolare sinistra. La presenza di ischemia reversibile allo stress test non era stata valutata centralmente da un core lab. Infine, la curva ROC per individuare il cutoff di valore anormale di MRR aveva un’area di 0.51 con sensibilità e specificità davvero modeste (0.49 e 0.52 rispettivamente).