Patogenesi ed eventi clinici nelle sindromi coronariche acute: erosione verso rottura di placca

Inquadramento

Le sindromi coronariche acute sono causate dalla rottura di una placca aterosclerotica con secondaria formazione del trombo; tuttavia, in un terzo dei casi studiati con Optical Coherence Tomography (OCT), il cap fibroso appare intatto e la causa del trombo risiede in una erosione della placca culprit^[1]Quillard T, Franck G, Mawson T, Folco E, Libby P. Mechanisms of erosion of atherosclerotic plaques. Curr Opin Lipidol2017;28:434–441. https://doi.org/10.1097/MOL.. In questi casi l’infiltrato leucocitario è minore, i livelli di proteina C e di infiammazione sistemica meno elevati rispetto alla classica rottura di placca^[2]Nakajima A, Sugiyama T, Araki M, et al. Plaque rupture, compared with plaque erosion, is associated with a higher level of pancoronary inflammation. JACC Cardiovasc Imaging 2022;15:828–839. … Continua a leggere. Non è noto se la diversa patogenesi dell’evento acuto possa avere ripercussioni sul rischio del paziente nella sua successiva storia clinica.

Lo studio in esame

OPTICO-ACS (The OPTIcal-COherence Tomography in Acute Coronary Syndrome) è uno studio prospettico, multicentrico coordinato dalla Charité-University Medicine e dal Berlin Institute of Health: 398 pazienti ACS consecutivi (non-ST-elevation -NSTE-ACS- n=182 e ST-elevation ACS -STE-ACS- n=216) osservati tra gennaio 2015 e marzo 2019, in uno dei tre ospedali Charité in Berlino e dell’Ospedale Gemelli di Roma sono stati studiati con OCT dopo la coronarografia e prima della PCI. Il cap fibroso risultava fissurato o rotto (RFC-ACS) nel 62% dei casi e intatto (IFC-ACS) nel 25% dei casi. Trombosi di stent, dissezioni o noduli calcifici erano presenti nel restante 13% dei casi. I pazienti con IFC-ACS erano più giovani (60.3±11.7 versus 63.6±12.0 P=0.02) e più spesso di sesso femminile (31% versus 21%, P=0.049), avevano meno dislipidemia (P=0.01) e coronaropatia multivasale (40% versus 57%, P=0.02). Benchè la proporzione STEMI/NSTEASC fosse simile nei due gruppi, i pazienti IFC-ACS avevano infarti meno estesi (picco medio CK 989 U/L versus 1.497, P=0.002) e un thrombus score minore. Anche le caratteristiche della culprit plaque all’OCT erano diverse (vedi Tabella). A un follow-up medio di 722 giorni, gli eventi maggiori erano più frequenti nel gruppo RFC-ACS, soprattutto per la necessità di rivascolarizzazione del vaso target (7.7% vs 3.1%, P=0.11) e di riospedalizzazione per angina instabile (22.7% vs 12.2%, P=0.03). L’analisi proteomica di 368 proteine associate con l’infiammazione (eseguita in 20 pazienti RFC-ACS, 20 IFC-ACS e 20 con coronaropatia cronica –CCS) da prelievi eseguiti a livello della culprit lesion nei primi due gruppi e dal tronco comune della coronaria sinistra nel terzo gruppo ha mostrato una maggiore espressione di 134 proteine nel gruppo RFC-ACS (soprattutto di quelle associate all’attivazione, migrazione e chemotassi leucocitaria, proteine di adesione e proteine correlate alla “response to injury”). I pazienti con CCS mostravano un profilo proteomico simile ai pazienti RFC-ACS. Un’analisi “matched pairs” è stata effettuata nei pazienti RFC-ACS, sia in quelli con eventi che in quelli senza eventi nel follow-up (n=47 per ogni gruppo) e nei pazienti IFC-ACS a loro volta suddivisi in base a eventi presenti o meno nel follow-up (n=11 in ogni gruppo). I livelli di interleuchina 6 rimanevano elevati a 90 giorni nei pazienti RFC-ACS che avevano avuto eventi nel follow-up [3.3±4.0 pg/mL vs 3.7± 5.8 pg/mL, P=0.70], mentre scendevano in quelli senza eventi nel follow-up [4.0±4.0 pg/mL vs 1.8±2.1 pg/mL P=0.01]. Nei pazienti IFC-ACS, invece, i valori rimanevano bassi all’evento indice e a 90 giorni, indipendentemente dall’aver avuto o meno eventi nel follow up. Sono stati osservati analoghi comportamenti per i valori di proteina C reattiva.

Take home message

I pazienti ACS con base patogenetica, rappresentata da erosione di placca, presentano una distinta risposta infiammatoria e un minor numero di eventi ischemici nel follow-up rispetto ai pazienti ACS con base patogenetica rappresentata da rottura di placca. Questi dati generano ipotesi di trattamento personalizzato anti-infiammatorio in pazienti ACS, una strategia che merita di essere valutata in futuri trial clinici.

Interpretazione dei dati

L’originalità dello studio consiste nella dimostrazione che i pazienti ACS, con base patogenetica, rappresentata da una erosione di placca (IFC-ACS), mostrano una minore risposta infiammatoria in concomitanza con l’evento acuto e un outcome migliore rispetto ai pazienti in cui la base patogenetica è rappresentata da una rottura di placca (RFC-ACS). Inoltre, questi ultimi rispetto a IFC-ACS hanno un rischio infiammatorio residuo più elevato e persistente (evidenziato da livelli più alti di interleuchina-6), che si manifesta soprattutto nei pazienti che hanno nuovi eventi ischemici nel follow-up. Per la prima volta, sostengono gli Autori, viene dimostrato un legame tra morfologiadella placca, infiammazione e outcome in pazienti ACS. L’erosione della placca, quale meccanismo patogenetico di ACS e morte improvvisa è stata descritta da Farb e coll. In uno studio autoptico di 50 pazienti pubblicato nel 1996^[3]Farb A, Burke AP, Tang AL, Liang TY, Mannan P, Smialek J, et al. Coronary plaque erosion without rupture into a lipid core. A frequent cause of coronary thrombosis in sudden coronary death. … Continua a leggere, dati successivamente confermati da Arbustini e coll. in una più ampia casistica^[4]Arbustini E,Dal B,Morbini P, Burke A, Bocciarelli M, Specchia G, Virmani R. Plaque erosion is a major substrate forcoronary thrombosis in acute myocardial infarction Heart. 1999 Sep; 82(3): … Continua a leggere. Leggendo quei lavori si riscontrano molte analogie con i risultati morfologici mostrati da Gerhardt e coll. nelle iniziali casistiche autoptiche, infatti, i pazienti con erosione della placca erano più giovani, prevalentemente di sesso femminile, con lesioni coronariche meno severe e con una minore infiltrazione macrofagica della placca. Lo studio in esame mostra come il diverso meccanismo patogenetico (erosione verso rottura di placca) può condizionare una diversa evoluzione clinica. Infatti, gli eventi ischemici nel follow-up sono stati decisamente diversi nei due gruppi e più numerosi in presenza di rottura di placca. In una analisi multivariata (presentata nei dati supplementari), RFC-ACS risultava l’unica variabile correlata significativamente con tali eventi: tuttavia, quell’analisi ha incluso solo alcune variabili cliniche, ignorando le variabili anatomiche, quali la presenza di malattia multivasale (significativamente più rappresentata nel gruppo RFC-ACS) e l’area luminale minima (minore nel gruppo RFC-ACS). Infatti, gli eventi differiscono non per mortalità cardiovascolare o nuovi infarti, ma per la necessità di rivascolarizzazione e comparsa di angina instabile, manifestazioni che nei pazienti ACS si correlano con l’estensione e la severità della coronaropatia residua. A questo proposito, Steve Nissen, nell’editoriale di accompagnamento, sottolinea come “angina instabile e “rivascolarizzazioni” siano endpoint “soft”, spesso operatore-dipendenti e raccomanda che studi analoghi in futuro debbano avere come endpoint eventi definiti in base a un innalzamento di troponina^[5]Nissen SE. Plaque morphology, inflammation, and outcome: cautious and tempered interpretation warranted. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3926-3928. doi:10.1093/eurheartj/ehad527.. Lo stesso autore nota anche che l’inclusione di pazienti STEMI in cui sia stata effettuata una tromboaspirazione prima dello studio OCT può avere modificato la struttura della placca, impedendo una corretta valutazione della presenza di una rottura o di una erosione quale meccanismo patogenetico. Infine, rileva Nissen, un confronto dello stato infiammatorio tra i due gruppi può essere stato inficiato dal fatto che l’infarct size (determinato in base al picco di CK) era significativamente maggiore nel gruppo RFC-ACS che nel gruppo IFC-ACS: è noto infatti che la risposta infiammatoria nell’infarto acuto è correlata all’ampiezza dell’area infartuale^[6]Seropian IM, Sonnino C, Van Tassell BW, Biasucci LM, Abbate A. Inflammatory markers in ST-elevation acute myocardial infarction. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2016;5: 382–395. … Continua a leggere.