A small wave missed in wide complex tachycardia

Un paziente sulla sessantina si presenta al Pronto Soccorso per cardiopalmo e debolezza. Non vi è anamnesi per cardiopatia o altre patologie degne di nota. La pressione è 98/54 mmHg. L’ECG registrato è mostrato nella Figura 1.

Come si interpreta questo elettrocardiogramma? Quale la diagnosi clinica più probabile?

Gli elementi salienti dell’elettrocardiogramma sono:

1. una tachicardia a complessi larghi, che inizia con due battiti tipo blocco di branca destra e chesuccessivamente presenta un pattern stabile tipo blocco di branca sinistra;
2. una dissociazione atrio-ventricolare (Figura 2, pannello A, asterischi);
3. una morfologia del QRS in aVR con R dominante e in V3-V6 con QS. Questi aspetti depongono per una tachicardia ventricolare. 

Un’altra caratteristica peculiare del tracciato riguarda una deflessione dopo il QRS (mostrata dalle frecce rosse nellaFigura 2, pannelli B e C) evidente solo nei complessi a tipo di blocco di branca destra e nel solo battito sinusale presente nei tracciati della Figura 2 (pannello C, frecce verdi). Si tratta di onde epsilon.

L’ecocardiogramma ha mostrato un ventricolo destro ipocinetico, con severo rigurgito tricuspi- dalico e atrio destro dilatato. La risonanza magnetica ha rilevato un’infiltrazione fibrosa e grassa del setto interventricolare, della parete anteriore e inferiore del ventricolo destro con “hyper-enhancement” dopo iniezione di contrasto. Invece non c’era nessuna alterazione a carico del ventricolo sinistro, mentre i test genetici non hanno offerto dati di rilievo. Queste evidenze fanno porre la diagnosi di cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro. La diagnosi soddisfa due criteri maggiori e due minori dei “criteri di Padova”^[1] Corrado D, Perazzolo Marra M, et al. Diagnosis of arrhythmogenic cardiomyopathy: the Padua criteria. Int J Cardiol. 2020; 319:106-114. doi:10.1016/j.ijcard.2020.06.005. Benchè  una  diagnosi  certa  necessiti  di una valutazione che inglobi dati strutturali, funzionali e genetici, la corretta interpretazione dell’elettrocardiogramma è un utile strumento per l’iniziale sospetto diagnostico. Il ricono- scimento delle onde epsilon non è tuttavia patognomonico di questa patologia, essendo state descritte anche per altre condizioni che comportano una dilatazione del ventricolo destro^[2]Omotoye S, Junpaparp P, McHugh J, et al. Cardiac sarcoidosis with prominent epsilon waves: a perfect phenocopy of ARVC. JACC Case Rep. 2021;3:1097-1102. doi:10.1016/j.jaccas.2021.04.017. Il presente caso indica che tali onde sono presenti anche nei tracciati che mostrano tachicardia ventricolare, purchè la morfologia del QRS durante l’aritmia sia a tipo di blocco di branca destro. Se infatti la tachicardia ha origine dal ventricolo destro (e quindi la morfologia del QRS è a tipo blocco di branca sinistra), le onde epsilon sono oscurate dalla ritardata depolarizzazione del ventricolo sinistro (frecce blu, Figura 2). Il paziente è stato dimesso dopo impianto di defibrillatore. Tale dispositivo non è necessario in tutti i pazienti in cui viene posta la diagnosi. La raccomandazione per il defibrillatore è di classe I nei pazienti a rischio alto e IIa nei pazienti a rischio intermedio con almeno un fattore di rischio maggiore (come il paziente qui presentato, Figura 3).