Amiodarone and pulmonary toxicity in atrial fibrillation: a nationwide Israeli study 

In una indagine eseguita in Israele utilizzando un database assicurativo che contiene i dati relativi ad oltre 4 milioni di cittadini, sono stati individuati 6.039 pazienti (età media 73.3 anni, 51.6% donne) con diagnosi di fibrillazione atriale (AF) osservati tra il 1 dicembre 1999 e il 31 Dicembre 2021, trattati senza interruzione con amiodarone. Questi pazienti sono stati “matchati” sulla base di età, sesso, etnia, durata di diagnosi di AF con 6.039 pazienti non trattati con quel farmaco. L’outcome primario dello studio era l’incidenza di interstiziopatia polmonare (il più temibile effetto collaterale del farmaco); endpoint secondari erano l’incidenza di cancro del polmone e la mortalità per ogni causa. Utilizzando il modello dell’inverse probability treatment weighting, a un followup medio di 4.2 anni, è stata osservata una interstiziopatia polmonare in 242 (2.0%) pazienti trattati con amiodarone, una percentuale non significativamente diversa rispetto ai controlli [hazard ratio (HR): 1.45, 95% confidence interval (CI): 0.97, 2.44, P=0.09]. In un’analisi di sensibilità, condotta in pazienti osservati solo in era pre-Covid, i risultati non erano differenti. Non è stata, inoltre, osservata alcuna differenza per quanto riguardava l’incidenza del tumore del polmone (0.8% nei pazienti in amiodarone, HR: 1.18, 95% CI: 0.76, 2.08, P= 0.53). La mortalità per ogni causa è stata significativamente ridotta da amiodarone (HR: 0.65, 95% CI: 0.60, 0.72, P<0.001). Gli autori concludono che in una popolazione contemporanea trattata con amiodarone a basso dosaggio, l’uso di amiodarone si è associato a un maggior rischio di interstiziopatia polmonare, tuttavia non significativo e con una differenza clinicamente trascurabile di rischio assoluto. Inoltre, la mortalità per ogni causa è risultata ridotta nei pazienti AF trattati con amiodarone. A fronte di questi risultati e delle conclusioni tratte dagli autori, l’editoriale di accompagnamento^[1]Providencia R, Kukendra-Rajah K, Barra S: Amiodarone for atrial fibrillation; a dead man walking? Eur Heart J 2024;45:389-92. mette in discussione i dati presentati (il titolo “Amiodarone for atrial fibrillation: a dead man walking” è già un programma…). I punti sollevati dall’editoriale si possono così riassumere:

• benchè il dato relativo alla tossicità polmonare, indotta dall’amiodarone nell’analisi dei pazienti israeliani non risulti statisticamente significativo, nell’analisi a partire dal secondo anno (il periodo cioè più critico nel quale essa può manifestarsi) il rischio connesso all’uso del farmaco risultava statisticamente significativo;
• la riduzione della mortalità nei pazienti israeliani contrasta con casistiche analoghe raccolte nel Regno Unito e in Danimarca^[2]Chung SC, Lai A, Lip GYH, Lambiase PD, Providencia R. Impact of anti-arrhythmic drugs and catheter ablation on the survival of patients with atrial fibrillation: a population study based on 199 433 … Continua a leggere;
• i rischi comunque connessi con la terapia con amiodarone sono superiori rispetto a quelli che si osservano nei pazienti sottoposti ad ablazione di AF.

Quando si considera di attuare una strategia di controllo del ritmo bisogna anche considerare il rischio di recidiva del’aritmia e l’impatto sulla qualità di vita, variabili per le quali l’ablazione risulta superiore a ogni trattamento farmacologico^[3]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, et al. 2020 ESC guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the … Continua a leggere. Non va infine trascurata la provata riduzione di mortalità indotta dal trattamento ablativo nei pazienti con scompenso cardiaco rispetto alla terapia farmacologica.