An Unusual Cause of ST-Segment Elevation in the Right Precordial Leads-A Clue From the Humble Waves.

Antonio Landi, Fondazione Cardiocentro Ticino, Lugano, Svizzera

Questo ECG è di un paziente anziano, portatore di ICD in prevenzione secondaria (pregresso episodio di fibrillazione ventricolare pochi anni fa) che giungeva all’attenzione medica riferendo scariche del defibrillatore per 3 volte negli ultimi 6 mesi. L’esame fisico e gli esami di laboratorio erano nei limiti di norma.

Qual è la diagnosi più probabile del sopraslivellamento del tratto ST?

L’ECG mostrava ritmo sinusale, complessi QRS leggermente allargati e frammentati (frecce rosse), sopraslivellamento del tratto ST da 1 a 2 mm con inversione dell’onda T nelle derivazioni precordiali destre (da V1 a V3) e onda T bifasica in V4. Il sopraslivellamento del tratto ST con inversione dell’onda T nelle derivazioni precordiali destre può verificarsi in varie condizioni, tra cui l’infarto miocardico acuto, l’embolia polmonare, la miocardite, la sindrome di Takotsubo, il cuore di atleta, pattern di Brugada di tipo 1 e aneurisma ventricolare. L’esame fisico e di laboratorio hanno consentito di escludere le prime 4 possibilità. Il pattern di Brugada di tipo 1 è caratterizzato da un sopraslivellamento del tratto ST “coved-type” nelle derivazioni precordiali destre, mentre in questo caso il sopraslivellamento del tratto ST era convesso. Inoltre, un’analisi più attenta dell’ECG rivelava la presenza della cosiddetta “onda epsilon”, un segnale di bassa ampiezza (ampiezza <1 mm, durata 40 ms) dopo il complesso QRS e prima dell’inizio dell’onda T nelle derivazioni precordiali destre, spesso presente nei pazienti con cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro (ARVC). Un esame ecocardiografico rivelava dilatazione del ventricolo destro con assottigliamento regionale e un aneurisma dell’apice ventricolare destro. Il controllo del defibrillatore mostrava che tutti e 3 gli shock erano stati erogati per terminare la fibrillazione ventricolare con cardioversione efficace. La diagnosi conclusiva è stata quella di ARVC, vista la presenza di almeno 2 criteri diagnostici maggiori (aneurisma, onde epsilon e onde T invertite nelle derivazioni precordiali destre).