Anticoagulanti diretti (NAO) o warfarin per il trattamento delle trombosi del ventricolo sinistro?

Inquadramento

I NAO sono ormai ampiamente utilizzati per la profilassi delle complicanze tromboemboliche della fibrillazione atriale. Le Linee Guida promuovono il loro utilizzo con elevata classe di raccomandazione e livello di evidenza. Tuttavia vi sono ambiti nei quali i NAO si sono dimostrati o inferiori al warfarin (ad esempio nel prevenire le trombosi delle protesi meccaniche) o non sono stati studiati con trial randomizzati dedicati, come ad esempio per il trattamento delle trombosi del ventricolo sinistro. In attesa di tali studi, l’analisi di casistiche relativamente ampie sugli effetti di NAO o warfarin in questa patologia può offrire spunti interessanti di discussione.

Lo studio in esame

Sono stati inseriti in una analisi retrospettiva 514 pazienti (età media 58 anni) osservati in tre centri statunitensi che presentavano una trombosi del ventricolo sinistro a uno studio ecocardiografico. Di questi, 300 sono stati trattati con warfarin, 185 con un NAO (nel 76% dei casi apixaban) mentre i rimanenti pazienti o ricevevano un anticoagulante parenterale o non avevano un trattamento anticoagulante. Vi era presenza di fibrillazione atriale in circa un quarto dei pazienti. La casistica era composta prevalentemente da pazienti con cardiomiopatia ischemica. Il follow-up medio è stato di circa un anno. I pazienti trattati con NAO hanno presentato un maggior numero di eventi tromboembolici rispetto ai pazienti che assumevano warfarin. L’analisi multivariata (che correggeva per una serie di fattori clinici) confermava il maggior rischio con l’assunzione dei NAO (HR, 2.64; 95%CI, 1.28-5.43; p=.01). Una landmark analysis, mostrava che la differenza tra i due trattamenti si manifestava tardivamente in quanto esiguo era il numero di eventi registrato nei primi tre mesi, nei quali non si manifestava alcuna differenza tra i due tipi di trattamento.

Take home message

Nei pazienti con trombosi del ventricolo sinistro l’utilizzo dei NAO non appare privo di complicanze tromboemboliche, anzi rispetto a warfarin queste si presentano in percentuali superiori. Appare quanto mai necessario uno studio di confronto randomizzato tra i due tipi di trattamento anticoagulante.

Commento

Lo studio propone un argomento interessante anche se con il limite di essere una analisi osservazionale e retrospettiva. È un richiamo alla necessità di studi randomizzati per i NAO in specifiche situazioni cliniche: infatti, molto fiduciosi dei dati di superiorità di questi farmaci nei confronti di warfarin nei pazienti con fibrillazione atriale, tendiamo a utilizzarli anche per condizioni patologiche nelle quali non vi è ancora alcuna evidenza di beneficio (o di non inferiorità rispetto alla terapia standard con warfarin). Lo studio peraltro mostra alcune lacune: in molti pazienti con trombosi intraventricolare – il 40% circa secondo una analisi recente ^[1]McCarthy CP, Murphy S, Venkateswaran RV, et al. Left Ventricular Thrombus Contemporary Etiologies, Treatment Strategies, and Outcomes. J Am Coll Cardiol 2019; 73:2007-8 – il trattamento anticoagulante non è indefinito ed è comunque sempre guidato dal dato ecocardiografico seriato (nessuna menzione vi è nel lavoro sulla persistenza della trombosi alla indagine strumentale e quindi sulla necessità di un trattamento prolungato). Il messaggio è comunque chiaro: in attesa di studi dedicati, meglio utilizzare ancora il vecchio warfarin.

L’opinione di Andrea Rubboli

Ospedale Santa Maria delle Croci, Ravenna

In considerazione dell’effetto finale comune, e cioè l’anticoagulazione (seppur ottenuta con meccanismi diversi), la tentazione di impiegare indifferentemente il warfarin e i NAO nei vari contesti clinici in cui vi sia indicazione alla terapia anticoagulante orale (TAO) è forte. Il lavoro di Robinson e coll. sugli effetti dei NAO vs. warfarin nel trattamento della trombosi ventricolare sinistra (TVS) sembra tuttavia smentire questa possibilità, peraltro già adombrata nel contesto delle protesi valvolari meccaniche.^[2]Eikelboom JW, Connolly SJ, Brueckmann M, et al. RE-ALIGN Investigators. Dabigatran versus warfarin in patients with mechanical heart valves. N Engl J Med. 2013;369:1206-14 I numerosi limiti dello studio, quali soprattutto il suo disegno retrospettivo e l’assenza di informazioni sulle dosi di NAO assunte e sull’aderenza al trattamento, ne indeboliscono però le conclusioni che quindi non possono essere considerate definitive. Conclusioni che sono peraltro risultate opposte in uno studio retrospettivo francese contemporaneo su 159 pazienti con TVS trattati con warfarin (48%) o NAO (23%) nel quale non è stata osservata un’associazione indipendente tra tipo di TAO ed eventi cardiovascolari.^[3]Lattuca B, Bouziri N, Kerneis M, et al. ACTION Study Group. Antithrombotic Therapy for Patients With Left Ventricular Mural Thrombus. J Am Coll Cardiol. 2020;75:1676-85 In definitiva, non è al momento corretto né possibile basare la scelta fra warfarin e NAO nel trattamento della TVS sui dati, peraltro apparentemente contrastanti, disponibili. In attesa di un adeguato studio prospettico randomizzato, il warfarin dovrebbe rimanere l’anticoagulante di scelta. Unica eccezione potrebbe essere quella dei pazienti già in NAO per altra indicazione, ad esempio fibrillazione atriale, in considerazione sia dei noti rischi (emorragici e trombotici) legati allo switch fra anticoagulanti che dell’osservazione di Robinson et al. che la differenza di efficacia tra warfarin e NAO sulla TVS sembra manifestarsi tardivamente e comunque oltre la finestra di 3 mesi comunemente utilizzata per la TAO in questo contesto clinico.