Anticoagulation after ablation for atrial fibrillation.

A Man with Persistent Atrial Fibrillation

Siri R. Kadire, M.D.

Un paziente di 74 anni ha episodi di fibrillazione atriale che necessitano di cardioversione per il ripristino del ritmo sinusale. Sarebbe disponibile a un’ablazione dell’aritmia, ma chiede se sia possibile dopo l’ablazione abbandonare la terapia anticoagulante che sta effettuando, avendo un CHA2DS2-VASc score = 2 (HAS BLED = 2). Due esperti argomentano a favore della terapia anticoagulante indefinita (PRO) o contro di essa (CONTRO).

OPZIONE 1

Raccomend Continuing Anticoagulant Therapy after ablation

Sana M. Al-Khatib, M.D., M.H.S.

Argomenti PRO

• Almeno il 50% dei pazienti sottoposti ad ablazione mostra recidive di fibrillazione atriale entro 5 anni^[1]Packer DL, Mark DB, Robb RA, et al. Effect of catheter ablation vs antiarrhythmic drug therapy on mortality, stroke, bleeding,and cardiac arrest among patients with atrial fibrillation:the CABANA … Continua a leggere.
• Un documento del 2017 della Heart Rhythm Society^[2]Calkins H, Hindricks G, Cappato R, et al. 2017 HRS/EHRA/ ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Heart Rhythm 2017;14(10): e276-e444. stabilisce che la decisione riguardo la terapia anticoagulante dopo ablazione non deve dipendere dal successo della procedura, ma dal rischio tromboembolico del paziente (CHA2DS2-VASc score).
• L’accuratezza di rilevatori indossabili di aritmie come l’Apple Watch deve ancora essere stabilita con certezza (il paziente non ha impianto di PM o loop recorder).
• Alcuni studi mostrano una dissociazione temporale tra episodi di fibrillazione atriale e ictus ischemico. La fibrillazione atriale sarebbe quindi un marker di aumentato rischio trombogenico e non una causa diretta^[3]Benjamin EJ, Go AS, Desvigne-Nickens P, et al. Research priorities in atrial fibrillation screening: a report from a National Heart, Lung, and Blood Institute virtual workshop. Circulation 2021; 143: … Continua a leggere.

OPZIONE 2

Raccomend Discontinuing Anticoagulant Therapy after ablation

Hugh Calkins, M.D.

Argomenti CONTRO

• La scelta della terapia anticoagulante “a vita” va intrapresa tenendo sicuramente conto del rischio tromboembolico del paziente, ma anche considerando il suo rischio emorragico e il costo.
• Va anche considerato il quadro clinico relativo all’aritmia, tenendo presente che la fibrillazione atriale parossistica si associa a un minor rischio embolico, rispetto a quella permanente. Così pure è necessario tener conto del “burden” aritmico, anch’esso correlato al rischio embolico^[4]Tiver KD, Quah J, Lahiri A, Ganesan AN, McGavigan AD. Atrial fibrillation burden: an update-the need for a CHA2DS2- VASc-AFBurden score. Europace 2021; 23: 665-73..
• Dati di registro mostrano che sospendere l’anticoagulazione dopo l’ablazione dell’aritmia si associa a un rischio molto basso di ictus ischemico^[5]Deng L, Xiao Y, Hong H. Withdrawal of oral anticoagulants 3 months after successful radiofrequency catheter ablation in patients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Pacing Clin Electrophysiol … Continua a leggere.
• L’utilizzo della strategia “pill in the pocket” appare efficace nei pazienti con basso “burden” aritmico^[6]Passman R, Bernstein RA. New appraisal of atrial fibrillation burden and stroke prevention. Stroke 2016; 47: 570-6.. In tal caso, il paziente può avvalersi dei rilevatori indossabili, come l’Apple Watch oppure può essere impiantato un loop recorder. Se non si rilevano episodi aritmici entro 5 mesi dall’intervento, la terapia anticoagulante può essere sospesa.

Commento

Roberto Rordorf, Unità Operativa di Aritmologia ed Elettrofisiologia, Fondazione IRCCS Policlinico S.Matteo, Pavia.

L’argomento della controversia presentata sul New England Journal of Medicine è sicuramente tra i più attuali e dibattuti che interessano la comunità aritmologica, e cardiologica più in generale. Il punto chiave è se una strategia efficace di controllo del ritmo, ottenuta mediante l’ablazione trans-catetere, possa ridurre significativamente il rischio di ictus. Per quanto suggerita da diversi registri e studi osservazionali, tale efficacia non è stata confermata in trial randomizzati e controllati. In particolare lo studio CABANA^[7]Packer DL, Mark DB, Robb RA, et al. Effect of catheter ablation vs antiarrhythmic drug therapy on mortality, stroke, bleeding,and cardiac arrest among patients with atrial fibrillation:the CABANA … Continua a leggere, per quanto non disegnato per rispondere a questo specifico quesito, non ha osservato una riduzione significativa del rischio di ictus nei pazienti trattati con ablazione rispetto a quelli trattati con terapia medica. I risultati dello studio OCEAN (Optimal Anti-Coagulation for Enhanced-Risk Patients Post-Catheter Ablation for Atrial Fibrillation), che prevede l’arruolamento di pazienti senza recidive aritmiche 12 mesi dopo ablazione e la randomizzazione a rivaroxaban 15 mg vs ASA 75-160 mg (chissà perché non vs. placebo), servirà a dare luce sull’argomento^[8]Verma A, Ha ACT, Kirchhof P, Hindricks G, Healey JS, Hill MD et al. The Optimal Anti-Coagulation for Enhanced-Risk Patients Post-Catheter Ablation for Atrial Fibrillation (OCEAN) trial. Am Heart J … Continua a leggere. In attesa dei risultati degli studi in corso, le Linee Guida attuali raccomandano di basare la scelta sulla eventuale sospensione della terapia anticoagulante orale dopo ablazione sul profilo di rischio del paziente e non sul successo della procedura^[9]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomstrom-Lundqvist C et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the … Continua a leggere. Nonostante le raccomandazioni delle Linee Guida, i registri internazionali indicano che circa 1/4 dei pazienti a rischio moderato-alto sospendono l’anticoagulazione dopo una procedura efficace. La strategia di utilizzo della terapia anticoagulante tipo “pill in the pocket”, proposta da alcuni Autori, non mi sembra convincente, sia per la necessità di un coinvolgimento attivo e consapevole del paziente, spesso non attuabile, sia per la chiara assenza di correlazione, dimostrata in studi di pazienti monitorati con pacemaker, tra il momento della recidiva aritmica e quello di un eventuale episodio ischemico cerebrale^[10]Chew D, Piccini JP. Long-term oral anticoagulant after catheter ablation for atrial fibrillation. Europace (2021) 23, 1157–1165.. Più convincente, invece, mi sembra un approccio basato su una valutazione che contempli sia il profilo di rischio del paziente, sia il burden di recidive aritmiche. Dati ricavati da studi di monitoraggio continuo in pazienti portatori di pacemaker hanno dimostrato come pazienti con profilo di rischio molto alto (i.e. CHA2DS2-VASc ≥5) hanno un rischio di ictus alto, anche senza una documentazione di fibrillazione atriale. Al contrario, nei pazienti con rischio intermedio (i.e. CHA2DS2-VASc 2-3) il rischio è altamente influenzato dal burden di fibrillazione atriale^[11]Kaplan RM, Koehler J, Ziegler PD, et al. Stroke Risk as a Function of Atrial Fibrillation Duration and CHA 2 DS 2-VASc Score. Circulation 2019 Nov 12;140(20):1639-1646.. Nel caso del paziente di cui si discute nella controversia, con profilo di rischio borderline in assenza di recidive aritmiche, sarei pertanto favorevole alla sospensione della terapia anticoagulante orale, raccomandando un attento monitoraggio del ritmo cardiaco. Nella valutazione in merito all’eventuale sospensione della terapia anticoagulante orale dopo ablazione, altri due elementi andrebbero presi in considerazione, pur in assenza di attuali chiare evidenze scientifiche. Il primo è quello dell’utilità di una valutazione con imaging dell’atrio di sinistra (RMN cardiaca o ecocardiografia): l’assenza di un rimodellamento favorevole dell’atrio post-ablazione o la presenza di indici di contrattilità atriali, indicativi della presenza di una miopatia atriale sottostante, potrebbero aiutare nella scelta. Il secondo è quello del tipo di tecnica utilizzata nella procedura di ablazione: l’utilizzo di approcci più estensivi, oltre al semplice isolamento elettrico delle vene polmonari, (i.e. linee di lesione in atrio sinistro, isolamento elettrico dell’auricola sinistra, ecc.) potrebbero orientare verso un utilizzo a tempo indeterminato della terapia anticoagulante orale.

Sei favorevole o contrario alla sospensione dell’anticoagulazione dopo un intervento efficace di ablazione di fibrillazione atriale senza recidive aritmiche nei 6 mesi successivi alla procedura, pur in presenza di un CHA2DS2VASc Score ≥2?

Per rispondere clicchi qui https://it.research.net/r/S7L6YQC