Roberto Rordorf

Quando sospendere la terapia anticoagulante dopo ablazione per fibrillazione atriale.

Novembre 4, 2025

La continuazione della terapia anticoagulante orale (OAC), dopo una procedura di ablazione per fibrillazione atriale (AF), è raccomandata dalle linee guida. Tuttavia, vi sono pazienti per i quali la continuazione di OAC può essere fonte di potenziali complicanze emorragiche senza offrire un sicuro vantaggio in termini di profilassi tromboembolica. Vi sono quindi sottogruppi per i quali è possibile ipotizzare una sospensione di OAC. L’analisi di grandi registri di pazienti sottoposti ad ablazione può essere utile per individuare tali sottogruppi.

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Prognosi dei pazienti con stroke in terapia anticoagulante: analisi combinata dei trial di confronto tra anticoagulanti orali diretti e warfarin.

Aprile 9, 2024

I pazienti con storia di stroke o ischemia cerebrale sono ad alto rischio di un nuovo evento ictale. Negli studi individuali di confronto tra antagonisti della vitamina K e anticoagulanti orali diretti, in pazienti con fibrillazione atriale (AF) non è possibile disegnare con precisione la storia clinica dei pazienti che subiscono uno stroke nonostante la terapia anticoagulante, perché questi eventi sono poco numerosi. È stata perciò intrapresa una collaborazione tra gli autori dei quattro studi di confronto con lo scopo di creare un database comune (COMBINE AF), che permettesse di valutare il decorso clinico dei pazienti che dopo la randomizzazione sono risultati affetti da stroke.

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Anticoagulation after ablation for atrial fibrillation.

Dicembre 20, 2021

A Man with Persistent Atrial Fibrillation Siri R. Kadire, M.D. Un paziente di 74 anni ha episodi di fibrillazione atriale che necessitano di cardioversione per il ripristino del ritmo sinusale. Sarebbe disponibile a un’ablazione dell’aritmia, ma chiede se sia possibile dopo l’ablazione abbandonare la terapia anticoagulante che sta effettuando, avendo un CHA2DS2-VASc score = 2 (HAS BLED = 2). Due esperti argomentano a favore della terapia anticoagulante indefinita (PRO) o contro di essa (CONTRO). OPZIONE 1 Raccomend Continuing Anticoagulant Therapy after ablation Sana M. Al-Khatib, M.D., M.H.S. Argomenti PRO OPZIONE 2 Raccomend Discontinuing Anticoagulant Therapy after ablation Hugh Calkins, M.D. Argomenti CONTRO Commento Roberto Rordorf, Unità Operativa di Aritmologia ed Elettrofisiologia, Fondazione IRCCS Policlinico S.Matteo, Pavia. L’argomento della controversia presentata sul New England Journal of Medicine è sicuramente tra i più attuali e dibattuti che interessano la comunità aritmologica, e cardiologica più in generale. Il punto chiave è se una strategia efficace di controllo del ritmo, ottenuta mediante l’ablazione trans-catetere, possa ridurre significativamente il rischio di ictus. Per quanto suggerita da diversi registri e studi osservazionali, tale efficacia non è stata confermata in trial randomizzati e controllati. In particolare lo studio CABANA[1]Packer DL, Mark DB, Robb RA, et al. Effect of catheter ablation vs antiarrhythmic drug therapy on mortality, stroke, bleeding,and cardiac arrest among patients with atrial fibrillation:the CABANA … Continua a leggere, per quanto non disegnato per rispondere a questo specifico quesito, non ha osservato una riduzione significativa del rischio di ictus nei pazienti trattati con ablazione rispetto a quelli trattati con terapia medica. I risultati dello studio OCEAN (Optimal Anti-Coagulation for Enhanced-Risk Patients Post-Catheter Ablation for Atrial Fibrillation), che prevede l’arruolamento di pazienti senza recidive aritmiche 12 mesi dopo ablazione e la randomizzazione a rivaroxaban 15 mg vs ASA 75-160 mg (chissà perché non vs. placebo), servirà a dare luce sull’argomento[2]Verma A, Ha ACT, Kirchhof P, Hindricks G, Healey JS, Hill MD et al. The Optimal Anti-Coagulation for Enhanced-Risk Patients Post-Catheter Ablation for Atrial Fibrillation (OCEAN) trial. Am Heart J … Continua a leggere. In attesa dei risultati degli studi in corso, le Linee Guida attuali raccomandano di basare la scelta sulla eventuale sospensione della terapia anticoagulante orale dopo ablazione sul profilo di rischio del paziente e non sul successo della procedura[3]Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomstrom-Lundqvist C et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the … Continua a leggere. Nonostante le raccomandazioni delle Linee Guida, i registri internazionali indicano che circa 1/4 dei pazienti a rischio moderato-alto sospendono l’anticoagulazione dopo una procedura efficace. La strategia di utilizzo della terapia anticoagulante tipo “pill in the pocket”, proposta da alcuni Autori, non mi sembra convincente, sia per la necessità di un coinvolgimento attivo e consapevole del paziente, spesso non attuabile, sia per la chiara assenza di correlazione, dimostrata in studi di pazienti monitorati con pacemaker, tra il momento della recidiva aritmica e quello di un eventuale episodio ischemico cerebrale[4]Chew D, Piccini JP. Long-term oral anticoagulant after catheter ablation for atrial fibrillation. Europace (2021) 23, 1157–1165.. Più convincente, invece, mi sembra un approccio basato su una valutazione che contempli sia il profilo di rischio del paziente, sia il burden di recidive aritmiche. Dati ricavati da studi di monitoraggio continuo in pazienti portatori di pacemaker hanno dimostrato come pazienti con profilo di rischio molto alto (i.e. CHA2DS2-VASc ≥5) hanno un rischio di ictus alto, anche senza una documentazione di fibrillazione atriale. Al contrario, nei pazienti con rischio intermedio (i.e. CHA2DS2-VASc 2-3) il rischio è altamente influenzato dal burden di fibrillazione atriale[5]Kaplan RM, Koehler J, Ziegler PD, et al. Stroke Risk as a Function of Atrial Fibrillation Duration and CHA 2 DS 2-VASc Score. Circulation 2019 Nov 12;140(20):1639-1646.. Nel caso del paziente di cui si discute nella controversia, con profilo di rischio borderline in assenza di recidive aritmiche, sarei pertanto favorevole alla sospensione della terapia anticoagulante orale, raccomandando un attento monitoraggio del ritmo cardiaco. Nella valutazione in merito all’eventuale sospensione della terapia anticoagulante orale dopo ablazione, altri due elementi andrebbero presi in considerazione, pur in assenza di attuali chiare evidenze scientifiche. Il primo è quello dell’utilità di una valutazione con imaging dell’atrio di sinistra (RMN cardiaca o ecocardiografia): l’assenza di un rimodellamento favorevole dell’atrio post-ablazione o la presenza di indici di contrattilità atriali, indicativi della presenza di una miopatia atriale sottostante, potrebbero aiutare nella scelta. Il secondo è quello del tipo di tecnica utilizzata nella procedura di ablazione: l’utilizzo di approcci più estensivi, oltre al semplice isolamento elettrico delle vene polmonari, (i.e. linee di lesione in atrio sinistro, isolamento elettrico dell’auricola sinistra, ecc.) potrebbero orientare verso un utilizzo a tempo indeterminato della terapia anticoagulante orale. Sei favorevole o contrario alla sospensione dell’anticoagulazione dopo un intervento efficace di ablazione di fibrillazione atriale senza recidive aritmiche nei 6 mesi successivi alla procedura, pur in presenza di un CHA2DS2VASc Score ≥2? Per rispondere clicchi qui https://it.research.net/r/S7L6YQC Bibliografia[+] Bibliografia ↑1 Packer DL, Mark DB, Robb RA, et al. Effect of catheter ablation vs antiarrhythmic drug therapy on mortality, stroke, bleeding,and cardiac arrest among patients with atrial fibrillation:the CABANA randomized clinical trial. JAMA 2019; 321: 1261-74. ↑2 Verma A, Ha ACT, Kirchhof P, Hindricks G, Healey JS, Hill MD et al. The Optimal Anti-Coagulation for Enhanced-Risk Patients Post-Catheter Ablation for Atrial Fibrillation (OCEAN) trial. Am Heart J 2018;197:124–32. ↑3 Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomstrom-Lundqvist C et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 2021;42:373–498. ↑4 Chew D, Piccini JP. Long-term oral anticoagulant after catheter ablation for atrial fibrillation. Europace (2021) 23, 1157–1165. ↑5 Kaplan RM, Koehler J, Ziegler PD, et al. Stroke Risk as a Function of Atrial Fibrillation Duration and CHA 2 DS 2-VASc Score. Circulation 2019 Nov 12;140(20):1639-1646.

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Incidence of Ventricular Arrhythmias and 1‐Year Predictors of Mortality in Patients Treated With Implantable Cardioverter‐Defibrillator Undergoing Generator Replacement

Aprile 19, 2021

Abstract Background: When implantable cardioverter defibrillator (ICD) battery is depleted most patients undergo generator replacement (GR) even in the absence of persistent ICD indication. The aim of this study was to assess the incidence of ventricular arrhythmias and the overall prognosis of patients with and without persistent ICD indication undergoing GR. Predictors of 1-year mortality were also analyzed. Methods and results: Patients with structural heart disease implanted with primary prevention ICD undergoing GR were included. Patients were stratified based on the presence/absence of persistent ICD indication (left ventricular ejection fraction ≤35% at the time of GR and/ or history of appropriate ICD therapies during the first generator’s life). The study included 371 patients (82% male, 40% with ischemic heart disease). One third of patients (n=121) no longer met ICD indication at the time of GR. During a median follow-up of 34 months after GR patients without persistent ICD indication showed a significantly lower incidence of appropriate ICD shocks (1.9% versus 16.2%, P<0.001) and ICD therapies. 1-year mortality was also significantly lower in patients without persistent ICD indication (1% versus 8.3%, P=0.009). At multivariable analysis permanent atrial fibrillation, chronic advanced renal impairment, age >80, and persistent ICD indication were found to be significant predictors of 1-year mortality. Conclusions: Patients without persistent ICD indication at the time of GR show a low incidence of appropriate ICD therapies after GR. Persistent ICD indication, atrial fibrillation, advanced chronic renal disease, and age >80 are significant predictors of 1-year mortality. Our findings enlighten the need of performing a comprehensive clinical reevaluation of ICD patients at the time of GR. Intervista a Roberto Rordorf IRCCS Fondazione Policlinico S. Matteo Dottor Rordorf, ci può sintetizzare il take home message dello studio? Il risultato principale del nostro studio è che i pazienti senza una persistente indicazione ad ICD al momento della sostituzione del generatore mostrano nel follow-up una percentuale significativamente minore di interventi appropriati del device se paragonati a pazienti con persistente indicazione. La presenza di indicazione a defibrillatore è codificata in base alle attuali Linee Guida per l’impianto: persistenza di frazione di eiezione del ventricolo sinistro inferiore al 35% o presenza di interventi appropriati dell’ICD durante la prima vita del device. I pazienti senza persistente indicazione all’ICD mostrano inoltre una mortalità a breve termine significativamente più bassa rispetto ai pazienti con indicazione persistente. Abbiamo, inoltre, individuato alcuni predittori di mortalità a 1 anno in questo particolare subset di pazienti: la fibrillazione atriale permanente, l’età superiore a 80 anni al momento della sostituzione e la malattia renale avanzata sono risultati predittori indipendenti di mortalità a 1 anno. L’analisi critica dei nostri risultati porta a concludere che vi sono due categorie di pazienti per i quali si potrebbe mettere in discussione la necessità di sostituire il generatore dell’ICD: quelli “troppo sani”, con buon recupero della frazione di eiezione e senza storia di aritmie ventricolari prima della sostituzione, e quelli “troppo malati”, con elevata probabilità di morte non aritmica a breve termine. Nel nostro studio, infatti, i pazienti con almeno due fattori di rischio (fibrillazione atriale permanente, età >80 anni e insufficienza renale cronica) hanno mostrato una mortalità ad 1 anno del 50% (vedi figura 2 del lavoro pubblicato) a sottolineare l’elevato rischio competitivo di mortalità non aritmica e, pertanto, la verosimile futilità della sostituzione del generatore dell’ICD in questo sottogruppo di pazienti. Fa riflettere il dato che circa un terzo dei pazienti in cui viene impiantato un ICD non ha più indicazione alla sostituzione del generatore dopo circa 7 anni dal primo impianto. Tutti i pazienti sono stati comunque reimpiantati. Cosa raccomandano le Linee Guida in proposito? Uno dei principali motivi che ci ha portato a disegnare questo studio è proprio il fatto che questi pazienti rientrano in una “zona grigia” delle Linee Guida. Le Linee Guida europee sullo scompenso cardiaco suggeriscono, con indicazione di classe IIa, una rivalutazione del paziente al momento della sostituzione del generatore, senza però fornire cut-off o parametri che permettano in modo univoco di candidare o meno il paziente a sostituzione del generatore ICD. Nella pratica clinica della maggior parte dei centri la sostituzione del generatore dell’ICD viene effettuata routinariamente senza una rivalutazione né della persistenza dell’indicazione all’impianto, né delle condizioni cliniche globali del paziente. Obiettivo del nostro studio è quello di suscitare una riflessione che porti a un approccio più critico al paziente candidato a sostituire l’ICD. Tra le cause che possono portare a un miglioramento della funzione ventricolare, giustamente, citate un favorevole effetto della contestuale resincronizzazione cardiaca (RCT). Tuttavia i pazienti con RCT erano ugualmente distribuiti tra i due gruppi (con o senza persistente indicazione ad ICD). Come si spiega questo dato? La definizione di risposta alla terapia di resincronizzazione cardiaca è sicuramente uno dei temi più dibattuti in letteratura negli ultimi anni. Gli studi che hanno utilizzato un criterio puramente ecocardiografico, ovvero la valutazione della presenza di un rimodellamento ventricolare favorevole dopo RCT, hanno osservato una rate di risposta alla terapia variabile tra il 50% e il 60%. Questo può essere considerato sostanzialmente in linea con il nostro riscontro di una percentuale simile di pazienti trattati con RCT se si confronta il gruppo con e senza persistente indicazione all’ICD al momento della sostituzione del generatore. Inoltre, bisogna considerare che negli ultimi anni le Linee Guida hanno portato a una più precisa definizione dei criteri di selezione dei candidati alla RCT (QRS largo morfologia a blocco di branca sinistra). Alcuni dei pazienti arruolati, in una prima fase del nostro studio, potrebbero non avere tali criteri (i.e. durata QRS intermedia, morfologia non a blocco di branca sinistra) e pertanto giustificare una risposta non ottimale alla terapia. Analogamente simile tra i due gruppi la percentuale di pazienti con origine ischemica della miocardiopatia. Avrei pensato che i pazienti con miocardiopatia ischemica avessero più possibilità di migliorare la funzione ventricolare sinistra come effetto di una concomitante rivascolarizzazione (quando eseguita). Ha qualche commento in proposito? Non abbiamo raccolto il dato di quanti pazienti con cardiopatia ischemica sono andati incontro a procedure di rivascolarizzazione tra il primo

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