Anziani fragili con infarto senza sopraslivellamento di ST: come trattarli?

Inquadramento

Nei pazienti anziani con infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI), le Linee Guida raccomandano le stesse strategie diagnostico-terapeutiche messe in atto nei pazienti più giovani^[1]Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. ESC Scientific Document Group..Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2023 Sep 22:zuad107. … Continua a leggere sulla base di trial che, in quella popolazione, hanno mostrato la superiorità di un approccio invasivo rispetto a uno conservativo^[2]Savonitto S, Cavallini C, Petronio AS, et al. Italian Elderly ACS Trial Investigators. Earaggressive versus initially conservative treatment in elderly patients with non-ST-segment elevation acute … Continua a leggere^[3]Tegn N, Abdelnoor M, Aaberge L, et al. After Eighty study investigators. Invasive versus conservative strategy in patients aged 80 years or older with non-ST-elevationmyocardial infarction or … Continua a leggere. Tuttavia, quegli studi non includevano pazienti con alto grado di fragilità per i quali non vi sono dati provenienti da studi randomizzati che indichino la strategia da adottare.

Lo studio in esame

Studio randomizzato in aperto che ha arruolato (entro 48 ore dal ricovero) 167 pazienti fragili NSTEMI (età media 86 anni), di cui 84 assegnati a strategia invasiva e 83 a strategia conservativa. La fragilità era misurata attraverso la Clinical Frailty Scale di Rockwood^[4]Rockwood K, Song X, MacKnight C, et al. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. CMAJ. 2005;173(5):489-495.doi:10.1503/cmaj.050051. e erano inclusi i pazienti con uno score di almeno 4 punti (su un massimo di 7). Circa il 70% dei pazienti erano in Classe 4 e 5 (vedi Tabella). Erano esclusi i pazienti con sintomi refrattari al trattamento medico e attesa di vita inferiore a 1 anno. È stata effettuata una PCI nel 60% del gruppo “invasive” (57% PCI) e 10% (10% PCI) nel gruppo “conservative”. L’endpoint primario (giorni vissuti liberi da ospedalizzazione a 1 anno), risultava maggiore di 28 giorni nel gruppo “conservative” (95%CI, −7 to 62) anche se la differenza non era statisticamente significativa. Gli endpoint secondari (morte per ogni causa (hazard ratio- HR- 1.45; 95% CI, 0.74-2.85; P=.28) e riospedalizzazioni non erano differenti tra i due gruppi: il 56% delle riospedalizzazioni erano di origine non cardiaca. Vi era, invece, un eccesso di bleeding nel gruppo “invasive” (incidence rate ratio, 14.9; 95% CI, 1.7-129; P=.02). Il tempo medio al bleeding associato a riospedalizzazione nel gruppo “invasive” è stato di 159 giorni.

Take home message

Nei pazienti anziani fragili, ricoverati per NSTEMI, un approccio invasivo non risulta superiore rispetto a uno conservativo per quanto riguarda un endpoint costituito dai giorni vissuti fuori dall’ospedale entro 1 anno di follow-up. Un atteggiamento prudente di “vigile attesa” sembra perciò la migliore strategia in questa categoria di pazienti.

Interpretazione dei dati

L’originalità dello studio consiste nell’avere arruolato una popolazione anziana caratterizzata dalla presenza di fragilità. L’esito di questa analisi contraddice precedenti studi di confronto tra strategia invasiva e conservativa in popolazioni anziane, che avevano mostrato una superiorità di un approccio interventistico^[5]Savonitto S, Cavallini C, Petronio AS, et al. Italian Elderly ACS Trial Investigators. Earaggressive versus initially conservative treatment in elderly patients with non-ST-segment elevation acute … Continua a leggere^[6]Tegn N, Abdelnoor M, Aaberge L, et al. After Eighty study investigators. Invasive versus conservative strategy in patients aged 80 years or older with non-ST-elevationmyocardial infarction or … Continua a leggere. La scala adottata per la diagnosi di fragilità, presentata nella Tabella, è già stata utilizzata in precedenti studi e si è dimostrata in grado di stratificare il rischio di mortalità in una popolazione anziana ricoverata per NSTEMI^[7]Rockwood K, Song X, MacKnight C, et al. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. CMAJ. 2005;173(5):489-495.doi:10.1503/cmaj.050051.. Il criterio di fragilità utilizzato nel MOSCAFRAIL è tuttavia piuttosto ampio, includendo anche la classe 4 di Rockwood, che individua pazienti “apparentemente vulnerabili”, rallentati o hanno sintomi correlati a comorbilità (essi rappresentavano circa un quarto dei pazienti inclusi nel trial). Negli studi di stratificazione del rischio questi pazienti erano invece considerati “non fragili”^[8]Ekerstad N, Swahn E, Janzon M, Alfredsson J, ̈fmark RL, Lindenberger M, Carlsson P. Frailty Is Independently Associated With Short-TermOutcomes for Elderly Patients With Non–ST-SegmentElevation … Continua a leggere. Un altro aspetto critico dello studio è rappresentato dal numero modesto di pazienti arruolati: un numero di osservazioni inadeguato non garantisce che i due gruppi confrontati siano omogenei per tutte le variabili che abbiano valore prognostico. Nel gruppo “invasive”, ad esempio, prevalevano pazienti di sesso femminile con una percentuale (62%) largamente superiore a quella osservata nel gruppo “conservative” (43%). Questo dato può ampiamente spiegare la differenza di bleeding osservato tra le due popolazioni. Anche l’endpoint primario considerato (giorni vissuti senza ospedalizzazioni nei due gruppi) appare discutibile se si considera che più della metà dei ricoveri avveniva per causa non cardiaca.

Editoriale: Strategia interventistica nel paziente anziano fragile con NSTE-ACS: un ronzio fastidioso dallo studio MOSCA-FRAIL

A cura di: Stefano De Servi, Università degli Studi di Pavia

La strategia da adottare nei pazienti anziani con sindrome coronarica acuta non-ST elevation (NSTE-ACS) è tuttora oggetto di discussione. Le Linee Guida della Società Europea di Cardiologia^[9]Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2023 Sep 22:zuad107. … Continua a leggere raccomandano di utilizzare gli stessi criteri di scelta applicati nella popolazione più giovane, pur tuttavia aggiungendo di considerare, su base individuale, il rischio ischemico ed emorragico, la presenza di comorbilità, la funzione cognitiva e la presenza di fragilità^[10]Morici N, De Servi S, De Luca L, et al. Management of acute coronary syndromes in older adults. Eur Heart J. 2022;43:1542– 1553. doi:10.1093/eurheartj/ehab391.. Il recente “scientific statement” dell’American Heart Association sul management dei pazienti anziani con sindrome coronarica acuta ribadisce, in modo organico e articolato, le medesime indicazioni^[11]Damluji AA, Forman DE, Wang TY, et al. Management of Acute Coronary Syndrome in the Older Adult Population: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. … Continua a leggere: alla loro base vi è la considerazione che gli studi di confronto tra iniziale approccio conservativo o invasivo hanno mostrato una miglior prognosi se la strategia invasiva precoce (entro 24 ore) viene indirizzata a pazienti ad alto rischio (es. con GRACE score >140). Gli anziani, quasi per definizione, rappresentano una popolazione ad alto rischio: infatti un paziente di età ≥75 anni e NSTE-ACS, con evidenza di modificazioni elettrocardiografiche e aumento di troponina, supera la soglia indicata dal GRACE score come indicativa di alto rischio ed è perciò candidato all’esecuzione di coronarografia ed eventuale rivascolarizzazione^[12]Damluji AA, Forman DE, Wang TY, et al. Management of Acute Coronary Syndrome in the Older Adult Population: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. … Continua a leggere. Peraltro, tutti gli studi di confronto eseguiti in popolazioni anziane hanno fornito risultati in favore di tale scelta. Lo studio Italian Elderly ACS trial^[13]Savonitto S, Cavallini C, Petronio AS, et al. Early aggressive versus initially conservative treatment in elderly patients with non–ST-segment elevation acute coronary syndrome: a randomized … Continua a leggere ha mostrato una riduzione del 20% con la strategia invasiva rispetto a quella conservativa per un endpoint primario composito a 1 anno di morte, reinfarto, stroke e riospedalizzazioni, che non ha raggiunto la significatività statistica (ipotizzata per una riduzione dell’endpoint del 40%); tuttavia, i pazienti con troponina elevata hanno mostrato una riduzione significativa del 57%; inoltre, il confronto tra i pazienti che avevano eseguito durante l’ospedalizzazione la coronarografia e il gruppo di coloro che invece erano rimasti in terapia medica ha mostrato una riduzione significativa dell’endpoint primario del 44% a vantaggio del primo gruppo^[14]Galasso G, De Servi S, Savonitto S, et al. Effect of an invasive strategy on outcome in patients ≥75 years of age with non- ST-elevation acute coronary syndrome. Am J Cardiol. 2015 Mar … Continua a leggere con un effetto favorevole anche sull’endpoint secondario composto da morte e infarto miocardico (14.3% vs 27.5%, p=0.004). Lo studio After Eighty^[15]Tegn N, Abdelnoor M, Aaberge L, et al. After Eighty study investigators. Invasive versus conservative strategy in patients aged 80 years or older with non-ST-elevation myocardial infarction or … Continua a leggere, che ha randomizzato un numero più ampio di pazienti ottuagenari a una strategia invasiva (n=229) o conservativa (n=228) ha mostrato una riduzione a 18 mesi dell’endpoint primario composito (morte, infarto, stroke, rivascolarizzazione urgente) del 52% a favore della strategia invasiva (41% versus 61%; OR, 0.48, 95% CI, 0.37–0.63, p<0.001), con risultati particolarmente favorevoli quanto a insorgenza di un nuovo infarto miocardico (OR 0·52,95% CI 0·35-0·76; p=0·0010) e rivascolarizzazione urgente (OR 0·19, 95%CI 0·07-0·52; p=0·0010). Non vi è stato invece alcun effetto nella scelta della strategia di trattamento sulla mortalità, sia nello studio Italian Elderly ACS (HR: 0.87; 95% CI: 0.49 to 1.56) nè nello studio After Eighty (HR 0·89; 95% CI 0·62–1·28). Nessuno di questi studi aveva incluso nella caratterizzazione dei pazienti un’analisi della fragilità o indicava la prevalenza di sindromi geriatriche, come il declino cognitivo. La fragilità è spesso il risultato di uno stato infiammatorio cronico (“inflammaging”) e si caratterizza per una maggiore vulnerabilità a condizioni di stress (ad esempio una malattia) e può colpire oltre il 20% dei pazienti con età compresa tra 80 e 85 anni^[16]Damluji AA, Forman DE, Wang TY, et al. Management of Acute Coronary Syndrome in the Older Adult Population: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. … Continua a leggere. Benchè i pazienti fragili, rispetto ai pazienti “robusti”, presentino più frequentemente comorbilità, le due condizioni non vanno confuse. Il rischio di eventi dopo un infarto miocardico, inclusa la mortalità, è maggiore nei pazienti fragili. Se questa osservazione da un lato spingerebbe verso un approccio invasivo (in base all’equazione “maggior rischio clinico, maggior beneficio dall’intervento”), d’altro canto vanno considerati altri fattori che possono impattare negativamente sulla prognosi, quali il maggior rischio procedurale nel paziente anziano per la difficoltà negli accessi legata a patologia arteriosa periferica, per la tortuosità, le calcificazioni e la maggiore compromissione dei vasi coronarici. Questi fattori espongono il paziente a un maggior numero di incidenti procedurali, a una permanenza più protratta in terapia intensiva, condizione che è fonte di ulteriori complicanze cliniche. Per questi motivi, la decisione sulla strategia da adottare in questi pazienti, quando non sussistano condizioni di emergenza che spingano a una scelta interventistica immediata, deve essere valutata attentamente e discussa con il paziente e i familiari. La misurazione della fragilità può essere utile al riguardo, in quanto i pazienti fragili dopo un episodio di ACS sviluppano più facilmente perdita di indipendenza, disabilità e diminuzione della qualità di vita^[17]Damluji AA, Forman DE, Wang TY, et al. Management of Acute Coronary Syndrome in the Older Adult Population: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. … Continua a leggere. Per la valutazione di questo parametro, nel paziente ACS non possono ovviamente essere utilizzati i metodi tradizionali di misura della velocità di andatura (“gait speed”) o il test della sedia (“five chairs rises <15 seconds”). In questo setting clinico l’utilizzo di scale standardizzate, basate su dati anamnestici per definire l’indipendenza del paziente o la sua parziale o totale dipendenza nello svolgere determinate attività, rappresenta la modalità più agevole. La scala di Rockwood permette di definire il grado di “robustezza” o “fragilità” del paziente, inquadrandolo entro 7 fenotipi differenti. Ekerstad e coll.^[18]Ekerstad N, Swahn E, Janzon M, Alfredsson J, Löfmark R, Lindenberger M, Carlsson P: Frailty Is Independently Associated With Short-Term Outcomes for Elderly Patients With Non–ST-Segment Elevation … Continua a leggere, utilizzando questo strumento, avevano osservato che i pazienti definiti fragili (fenotipi 5-7 della scala di Rockwood) rappresentavano poco meno della metà di una popolazione di pazienti NSTE-ACS con età ≥75 anni, erano meno frequentemente trattati in modo invasivo rispetto ai pazienti non fragili, avevano permanenze ospedaliere più protratte e una maggiore mortalità sia ospedaliera che a un mese. Esiste quindi molta incertezza sulla modalità di trattamento di questi pazienti a rischio molto elevato e queste perplessità non possono essere dissipate dai trial di confronto tra strategia conservativa o invasiva^[19]Savonitto S, Cavallini C, Petronio AS, et al. Early aggressive versus initially conservative treatment in elderly patients with non–ST-segment elevation acute coronary syndrome: a randomized … Continua a leggere^[20]Tegn N, Abdelnoor M, Aaberge L, et al. After Eighty study investigators. Invasive versus conservative strategy in patients aged 80 years or older with non-ST-elevation myocardial infarction or … Continua a leggere, in quanto questi studi hanno incluso per lo più pazienti non fragili: ne è prova l’osservazione relativa alla mortalità dei pazienti inclusi nell’Italian Elderly study (13.1% globalmente a 1 anno), rispetto a quella dei pazienti inclusi nel registro (pazienti screenati ma per vari motivi non randomizzati) che ha sfiorato il 24%(8). In questo contesto piuttosto articolato si inserisce lo studio MOSCA-FRAIL^[21]Sanchis J, Bueno H, Miñana G, et al. Effect of Routine Invasive vs Conservative Strategy in Older Adults With Frailty and Non-ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction: A Randomized Clinical … Continua a leggere che ha randomizzato 167 pazienti definiti fragili in base alla scala di Rockwood a un approccio invasivo (coronarografia ed eventuale rivascolarizzazione) o ad uno conservativo (terapia medica iniziale ed eventuale crossover se instabilizzazione clinica). Il calcolo del campione si è basato sul numero di giorni di vita senza ospedalizzazioni, considerandolo di 273 giorni per i pazienti trattati medicalmente (in base a una precedente analisi di una casistica personale) e ipotizzando un incremento del 20% nei pazienti trattati invasivamente. Gli Autori devono essere congratulati in quanto questo è il primo studio che ha studiato differenti strategie terapeutiche in pazienti anziani fragili. Tuttavia, i limiti sono molto evidenti: casistica sottodimensionata per valutare endpoint clinici classici (mortalità, reinfarto), sbilanciamento di alcune variabili nei due gruppi (prevalenza di sesso femminile nei pazienti trattati invasivamente), arruolamento di pazienti con gradi di fragilità anche modesti (includendo la classe 4 di Rockwood che definisce soggetti senza apparenti limitazioni, ma che si definiscono un pò rallentati nelle loro attività), riospedalizzazioni prevalenti per cause non cardiache. Nuovi studi dedicati a questa tipologia di pazienti, sempre più presente nei reparti di Cardiologia per l’invecchiamento della popolazione, dovranno essere condotti per giungere a considerazioni definitive. Nel frattempo, una nuova luce su questa problematica sarà fornita dai risultati dello studio SENIOR RITA che ha concluso l’arruolamento di 1.518 pazienti NSTEMI di età ≥75 anni e i cui risultati dovrebbero essere presentati entro il 2024.