Un paziente sui 50 anni, iperteso fumatore, si presenta con dolore toracico intenso irradiato al braccio sinistro e al dorso, insorto 20 minuti prima. L’esame obbiettivo rivela toni ritmici, FC 58 bpm, saturazione 98% in aria ambiente, lieve soffio diastolico, assenza di rumori patologici polmonari, una differenza pressoria tra braccio destro e sinistro (rispettivamente 185/104 mmHg e 113/98 mmHg). Agli esami di laboratorio la troponina risulta nella norma, mentre il D-dimero è elevato (3.914μg/mL). L’elettrocardiogramma è mostrato nella Figura: il ritmo è sinusale, vi è un sopraslivellamento di ST in I, aVL, V1-V4 (frecce nere) con sottoslivellamento marcato di ST in II, III, aVF (freccia rossa).

I meccanismi fisiopatologici della riduzione del numero di ospedalizzazioni e della mortalità cardiovascolare documentata dagli inibitori del cotrasportatore 2 del sodio-glucosio (SGLT2i) restano sconosciuti. Lo scopo del presente studio retrospettivo (2019-2022) è stato quello di valutare se gli SGLT2i migliorino il rimodellamento dell’atrio sinistro nei pazienti con diabete di tipo 2 e insufficienza cardiaca con frazione di eiezione ridotta (HFrEF). L’endpoint primario dello studio era la mortalità per tutte le cause.

Objectives: The authors sought to evaluate the incidence, predictors, and outcomes of new permanent pacemaker implantation (PPI) after transcatheter aortic valve replacement (TAVR) with contemporary self-expanding valves (SEV). Background: Need for PPI is frequent post-TAVR, but conflicting data exist on new-generation SEV and on the prognostic impact of PPI. Methods: This study included 3,211 patients enrolled in the multicenter NEOPRO (A Multicenter Comparison of Acurate NEO Versus Evolut PRO Transcatheter Heart Valves) and NEOPRO-2 (A Multicenter Comparison of ACURATE NEO2 Versus Evolut PRO/PRO+ Transcatheter Heart Valves 2) registries (January 2012 to December 2021) who underwent transfemoral TAVR with SEV. Implanted transcatheter heart valves (THV) were Acurate neo (n=1,090), Acurate neo2 (n=665), Evolut PRO (n=1,312), and Evolut PRO+ (n=144). Incidence and predictors of new PPI and 1-year outcomes were evaluated.

L’impatto prognostico di una rivascolarizzazione completa nei pazienti con sindrome coronarica acuta è ben noto e comprovato da studi randomizzati mentre la sua importanza nei pazienti con cardiopatia ischemica cronica è tuttora dibattuto. Il miglior risultato clinico a distanza ottenuto con l’intervento di bypass aortocoronarico rispetto alla PCI, è stato proprio attribuito alla maggiore capacità dell’intervento cardiochirurgico di ottenere una rivascolarizzazione completa , ma l’impatto di quest’ultima in un confronto tra strategia conservativa e invasiva non è mai stato dimostrato.

Il trattamento delle lesioni in biforcazione è particolarmente impegnativo e non privo di complicanze, soprattutto se la malattia aterosclerotica non riguarda solamente il vaso principale (“main vessel”) ma anche il ramo secondario (“side branch”) che da esso si dirama. Il valore prognostico di questa condizione anatomica è ben espresso dai dati dello studio SYNTAX che mostra nei pazienti trattati con PCI una mortalità a 10 anni del 30.1% che si confronta con il 19.8% se la PCI non è stata effettuata su una biforcazione . Non è noto se i risultati procedurali e a distanza possano essere migliorati utilizzando la guida OCT piuttosto che la sola guida angiografica.

Nei pazienti STEMI e coronaropatia multivasale, una rivascolarizzazione completa migliora la prognosi a distanza, come dimostrato dallo studio COMPLETE , nel quale è stata osservata la diminuzione di un endpoint composito (morte cardiovascolare, infarto miocardico o rivascolarizzazione ischemia-driven) rispetto al trattamento della sola lesione culprit. Resta tuttavia ancora aperta la problematica del timing del completamento, se debba cioè essere eseguito con procedure seriate programmate (“staged procedures”) o possa essere eseguito, in pazienti emodinamicamente stabili, anche durante la PCI primaria.

Pur essendo la terapia diuretica un pilastro fondamentale del trattamento farmacologico dello scompenso cardiaco, la ricerca clinica al riguardo è piuttosto modesta e non ha modificato negli anni le Linee Guida. Esse raccomandano un utilizzo di diuretici dell’ansa per via endovenosa come terapia di attacco, suggerendo un'associazione con diuretici tiazidici nei casi in cui vi sia una resistenza a questo trattamento per la riduzione dell’edema. Nel 2022, tuttavia, sono stati presentati tre studi che hanno verificato gli effetti dell’aggiunta a diuretici dell’ansa di diuretici che agiscano con un meccanismo differente: tra questi lo studio ADVOR ha mostrato una più accentuata riduzione della congestione e una più efficace diuresi associando per 3 giorni l’inibitore dell’anidrasi carbonica acetazolamide ai diuretici dell’ansa. Per altro sono stati ottenuti buoni risultati clinici anche quando l’associazione si basava sull’utilizzo di idroclorotiazide (studio CLOROTIC) e soprattutto quando veniva associato, peraltro a paziente stabilizzato, empaglifozin (studio EMPULSE).

Il rischio di mortalità nei pazienti con stenosi aortica moderata non è ben definito, sebbene studi recenti abbiano evidenziato che potrebbe avere implicazioni prognostiche negative. In questa revisione sistematica della letteratura, gli Autori hanno valutato la storia naturale e le implicazioni prognostiche della stenosi aortica moderata (15 studi, n=11.596 pazienti). Tutti i pazienti con stenosi aortica lieve o senza stenosi aortica sono stati considerati controlli. La mortalità per tutte le cause è risultata significativamente più elevata tra i pazienti con stenosi aortica moderata rispetto ai controlli (p<0.0001). La frazione di eiezione ventricolare sinistra e il sesso non hanno avuto un impatto significativo sulla prognosi dei pazienti con stenosi aortica moderata (p=0.46 e p=0.58, rispettivamente), mentre l'aumento dell'età ha mostrato un'interazione significativa con la mortalità. In conclusione, la stenosi aortica moderata è associata a rischio aumentato di mortalità, sebbene siano necessari ulteriori studi per confermare l'impatto prognostico di questa valvulopatia e il possibile beneficio della sostituzione valvolare aortica.

Background: Long-term right ventricular pacing (VP) has been related to negative leftventricular remodeling and heart failure (HF), but there is a lack of evidence regarding the prognostic impact on transcatheter aortic valve replacement (TAVR) patients. Objectives: The aim of the PACE-TAVI registry is to evaluate the association of high percentage of VP with adverse outcomes in patients with pacemaker implantation after TAVR. Methods: PACE-TAVI is an international multicenter registry of all consecutive TAVRpatients who underwent permanent pacemaker implantation for conduction disturbances in the first 30 days after the procedure. Patients were divided into 2 subgroups according to the percentage of VP (<40% vs ≥40%) at pacemaker interrogation. The primary endpoint was the composite of cardiovascular mortality or hospitalization for HF. Results: A total of 377 patients were enrolled, 158 with VP <40% and 219 with VP≥40%.After multivariable adjustment, VP≥40% was associated with a higher incidence of the primary endpoint (HR: 2.76; 95% CI: 1.39-5.51; P=0.004), first HF hospitalization (HR: 3.37; 95% CI: 1.50-7.54; P=0.003), and cardiovascular death (HR: 3.77; 95% CI: 1.02-13.88; P=0.04), while the incidence of all-cause death was not significantly different (HR: 2.17; 95% CI: 0.80- 5.90; P=0.13). Patients with VP ≥40% showed a higher New York Heart Association functional class both at 1 year (P=0.009) and at last available follow-up (P=0.04) and a nonsignificant reduction of left ventricular ejection fraction (P=0.18) on 1-year echocardiography, while patients with VP <40% showed significant improvement (P=0.009).

Benchè la terapia di resincronizzazione cardiaca (CRT) sia ampiamente utilizzata nei pazienti scompensati con disfunzione ventricolare sinistra e QRS prolungato, un terzo dei pazienti non ottiene alcun beneficio da tale trattamento. Gli studi randomizzati sulla CRT hanno incluso pazienti con durata di QRS ≥120 ms, tuttavia i migliori risultati clinici si ottengono nei pazienti con blocco di branca sinistra (LBBB) e durata di QRS ≥150 ms . Non è chiaro se la risposta non sia ottimale solo nei pazienti con blocco di branca destra (RBBB), oppure anche nei pazienti con ritardo non specifico di conduzione intraventricolare (IVCD).