Nei pazienti ricoverati per scompenso cardiaco acuto, gli effetti clinici di una strategia di riduzione della frequenza cardiaca sono oggetto di controversia. Nello studio multicentrico Reduction of heart Rate in Heart Failure (RedRate-HF) 20 pazienti (età media 67 ± 15 anni, BNP all’ingresso 1.348 ± 1.198 pg/ml) sono stati trattati con terapia medica ottimale associata a ivabradina 5 mg bid a 48–72 h dall’ingresso. I pazienti sono stati valutati con la tecnica della bioimpedenza a 24, 48, 72 h dall’assunzione del farmaco e alla dimissione. Il farmaco è stato ben tollerato e ha indotto una aumento dell’intervallo RR (da 747 ± 69 ms basale a 948 ± 121 ms alla dimissione, p<0.0001). La gittata sistolica e’ aumentata da 73 ± 22 a 84 ± 19 ml alla dimissione (p=0.03 ) con una riduzione del lavoro cardiaco (da 3.6 ± 1.2 vs. 3.1 ± 1.1 kg/m2 alla dimissione, p=0.04). In conclusione, una strategia di riduzione della frequenza cardiaca in pazienti ricoverati per scompenso acuto, in aggiunta alla terapia medica ottimale, si accompagna a un aumento della gittata sistolica e a una riduzione del lavoro cardiaco.

Aims: To establish the safety and efficacy of different dual antiplatelet therapy (DAPT) combinations in patients with acute coronary syndrome (ACS) according to their baseline ischaemic and bleeding risk estimated with a machine learning derived model [machine learning-based prediction of adverse events following an acute coronary syndrome (PRAISE) score].

L’intervento di TAVI, inizialmente effettuato in pazienti con alto rischio per la chirurgia valvolare (SAVR) o con età molto avanzata, si è successivamente esteso a categorie di pazienti con minor rischio operatorio, grazie al miglioramento tecnologico, in particolare dei materiali utilizzati e alla maggiore esperienza degli operatori. Le Linee Guida ESC suggeriscono di considerare, nella scelta tra le due procedure, una serie di variabili cliniche (tra cui l’età e il rischio chirurgico), anatomiche e procedurali (tra cui il “mismatch” paziente/protesi e la possibilità di effettuare la TAVI per accesso femorale) e la eventuale necessità di correggere chirurgicamente altre patologie valvolari o coronariche concomitanti.

La TAVI, preferibilmente effettuata in pazienti anziani con stenosi aortica severa è, tuttavia, sempre più eseguita in pazienti giovani con lunga attesa di vita. Si pone quindi il problema di verificare l’efficacia delle procedure “redo” quando esse si rendono necessarie per malfunzionamento della protesi originale (procedure TAV-in-TAV) e di affrontare le problematiche connesse al tipo di valvola inizialmente impiantata (“ballon expandable” –b- o “selfexpandable”-s-) e a quella da utilizzare per il reimpianto.

Le Linee Guida ESC sulla rivascolarizzazione miocardica raccomandano l’esecuzione di FFR per valutare il significato fisiopatologico di una lesione coronarica di grado intermedio (classe I, livello di evidenza A) sulla base dello studio FAME, pubblicato nel 2009, che ha dimostrato come la PCI guidata da FFR si accompagni a un minor numero di eventi cardiovascolari (morte, infarto, rivascolarizzazioni) a 1 anno, rispetto a una PCI guidata dall’angiografia. Le stesse Linee Guida riservano, per l’uso dell’IVUS, durante PCI una raccomandazione di classe IIa per la valutazione della severità delle stenosi sul tronco comune della coronaria sinistra. Non ci sono studi che abbiano confrontato l’outcome dei pazienti sottoposti a PCI con guida FFR, rispetto alle procedure interventistiche eseguite con guida IVUS (una tecnica che fornisce informazioni di tipo anatomico più dettagliate e precise di quelle offerte dall’angiografia). Questo gap conoscitivo è colmato dallo studio FLAVOUR (Fractional Flow Reserve and Intravascular Ultrasound-Guided Intervention Strategy for Clinical Outcomes in Patients with Intermediate Stenosis) eseguito in centri della Corea del Sud e della Cina.

La scelta deve essere effettuata dall’Heart Team che tenga presente gli aspetti clinici, anatomici e procedurali, comunicando e discutendo con il paziente le due opzioni e i motivi della eventuale scelta. La SAVR è preferibile nei pazienti a basso rischio chirurgico (STS-PROM/EuroSCORE II <4%) con età <75 anni, mentre la TAVI rappresenta la prima scelta nei pazienti anziani. Gli interventi devono essere eseguiti presso Heart Valve Centers a elevata qualità di cura.

È un concetto ormai consolidato che la composizione e la durata della doppia terapia antiaggregante (DAPT), nei pazienti con sindrome coronarica acuta trattata con impianto di stent, si debba basare su una valutazione del rischio ischemico ed emorragico del singolo paziente. Dati recenti mostrano che, in presenza di un rischio di bleeding elevato, una DAPT abbreviata (1-3 mesi) seguita da singola terapia antipiastrinica riduca i sanguinamenti senza aumentare gli eventi trombotici rispetto al trattamento “standard” che prevede 12 mesi di DAPT. Tuttavia, la frequente coesistenza di variabili che aumentano sia il rischio ischemico che quello emorragico, come avviene soprattutto nei pazienti anziani, può generare perplessità al clinico nella scelta del trattamento più appropriato. In questi casi, le strategie di “de-escalation” (sia guidate che non guidate dai test farmacodinamici o genetici) rappresentano una alternativa alla DAPT “standard”, garantendo un ottimo equilibrio tra sicurezza ed efficacia. Benchè la scelta sulla composizione e durata della DAPT debba essere effettuata dal clinico su base individuale, l’analisi della recente letteratura permette di scegliere tra le varie opzioni disponibili, una volta accertato il profilo di rischio ischemico ed emorragico del singolo paziente.

Aims: Using the principles of clinical governance, a patient-centred approach intended to promote holistic quality improvement, we designed a prospective, multicentre study in patients with acute coronary syndrome (ACS). We aimed to verify and quantify consecutive inclusion and describe relative and absolute effects of indicators of quality for diagnosis and therapy.

I pazienti con disfunzione ventricolare sinistra, su base ischemica, traggono vantaggio dall’intervento di bypass aortocoronarico: lo studio STICH ha mostrato infatti una riduzione della mortalità rispetto alla terapia medica ottimale, anche se questo beneficio si è manifestato quando il follow-up è stato esteso a 10 anni. Non sappiamo se un analogo vantaggio in termini prognostici si possa ottenere con un intervento di PCI. Non è chiaro, poi, se la rivascolarizzazione possa ripristinare una contrattilità adeguata di aree ipoperfuse e disfunzionanti ma vitali, condizione nota come “miocardio ibernato”.

Gli studi di confronto tra TAVI e chirurgia (SAVR), nei pazienti anziani con stenosi aortica severa e rischio intermedio (mortalità operatoria stimata a 30 giorni tra 3% e 15%), hanno mostrato risultati clinici simili per le due procedure. Tra questi, lo studio SURTAVI ha mostrato una non-inferiorità di TAVI rispetto a TAVR per un endpoint di morte per ogni causa e stroke invalidante a distanza di due anni dall’intervento. Tuttavia sono stati avanzati dubbi sulla durata nel tempo delle protesi impiantate per via percutanea, sottolinenando la necessità di follow-up prolungati per accertare eventuali differenze che si manifestino con il passare del tempo.