Nei pazienti coronaropatici trivasali le Linee Guida, soprattutto sulla base dei dati dello studio SYNTAX, raccomandano l’intervento cardiochirurgico (CABG) piuttosto che l’angioplastica coronarica (PCI) quando il Syntax score è >22 (rispettivamente classe di raccomandazione I e III), mentre se il Syntax score è ≤22 la raccomandazione è ancora per il CABG se il paziente è diabetico (classe raccomandazione I; per PCI IIb) mentre entrambe le procedure sono raccomandate con classe I se non è presente diabete. Queste indicazioni, tuttavia, derivano da studi di confronto nei quali venivano prevalentemente utilizzati DES di prima generazione e non era valutato il significato fisiopatologico delle stenosi trattate mediante l’analisi della riserva frazionale di flusso (FFR).

I risultati dello studio ENVISAGE-TAVI AF, mostrando un maggior rischio di sanguinamenti maggiori gastrointestinali (GI) con edoxaban rispetto a VKA, possono suscitare stupore in quanto apparentemente discordanti rispetto ai precedenti trial che hanno dimostrato un migliore profilo di sicurezza degli anticoagulanti orali diretti (DOAC) nella FA, sia se assunti in monoterapia, sia in associazione a una terapia anti-aggregante piastrinica. Tuttavia, alcune considerazioni sono necessarie per un più corretto inquadramento clinico dei risultati. Innanzitutto è importante osservare che, nonostante questo dato, l’endpoint clinico netto dello studio si è mantenuto simile nei due gruppi, poiché l’incidenza annuale della mortalità, dell’ictus e anche delle emorragie cerebrali è stata numericamente più bassa nel gruppo edoxaban. Il maggior tasso di emorragie GI nei pazienti con stenosi aortica e sottoposti a TAVI, arruolati nello studio ENVISAGE-TAVI AF, può dipendere da un differente profilo di rischio emorragico rispetto a quello dei pazienti arruolati nei trial relativi alla FA, come dimostrato da un CHADS-VASC score più elevato legato a un’età più avanzata e a un maggior carico di comorbidità. Inoltre, è ben noto che i pazienti con stenosi aortica presentano una intrinseca vulnerabilità dal punto di vista dei sanguinamenti GI, in quanto più frequentemente sono affetti da una malattia di von Willebrand acquisita e malformazioni arterovenose.

Tra i pazienti con scompenso cardiaco a FE ridotta, un terzo circa ha problemi di anomalie di conduzione, un terzo ha fibrillazione atriale e circa la metà ha frequente extrasistolia ventricolare. Questi disturbi elettrici possono essere la causa primitiva dello scompenso, oppure contribuiscono al suo manifestarsi. La resincronizzazione miocardica (CRT) ha un ruolo ben definito nel trattamento dello scompenso associato a disturbi di conduzione. Nei pazienti con fibrillazione atriale associata a scompenso, studi clinici hanno mostrato l’efficacia dell’ablazione transcatetere per il controllo del ritmo e dell’ablazione del nodo AV associata a CRT per il controllo della frequenza. L’ablazione dell’extrastolia ventricolare, quando molto frequente e causa di scompenso, può migliorare la funzione ventricolare. Nonostante questi aspetti terapeutici siano ampiamente raccomandati dalle Linee Guida, la terapia elettrica dello scompenso risulta ancora notevolmente sottoutilizzata.

L’endpoint primario dello studio era la mortalità a 30 giorni e a 24 mesi. La SIRS si è sviluppata in 27 pazienti dopo la TAVI (20%). A 30 giorni, la SIRS si è verificata più frequentemente nei pazienti con esito avverso a breve termine (60% vs. 17%; p=0.001). A 24 mesi, la mortalità è stata del 19% e la SIRS è risultata un predittore indipendente di esito avverso a lungo termine [hazard ratio [HR]: 3.70, 95% intervallo di confidenza [CI]: 1.5-9.0; p=0.004], insieme alle complicanze vascolari maggiori (HR: 4.0; 95% CI: 1.6-9.9; p=0.003), ai sanguinamenti significativi (HR: 6.4; 95% CI: 1.5-28; p=0.013) e all’ipertensione polmonare al baseline (HR 2.4; 95% CI: 1.05-5.6; p=0.039). In conclusione, la SIRS post-TAVI si è verificata più frequentemente nei pazienti deceduti a 30 giorni di follow-up, risultando un predittore di mortalità a lungo termine insieme alle complicanze vascolari, ai sanguinamenti significativi e all’ipertensione polmonare.

Background: Worse outcomes have been reported for women, compared with men, after an acute coronary syndrome (ACS). Whether this difference persists in elderly patients undergoing similar invasive treatment has not been studied. We investigated sexrelated differences in 1-year outcome of elderly acute coronary syndrome patients treated by percutaneous coronary intervention (PCI). Methods: Patients 75 years and older successfully treated with PCI were selected among those enrolled in 3 Italian multicenter studies. Cox regression analysis was used to assess the independent predictive value of sex on outcome at 12-month follow-up. Results: A total of 2.035 patients (44% women) were included. Women were older and most likely to present with ST-elevation myocardial infarction (STEMI), diabetes, hypertension, and renal dysfunction; men were more frequently overweight, with multivessel coronary disease, prior myocardial infarction, and revascularizations. Overall, no sex disparity was found about all-cause (8.3% vs 7%, P=.305) and cardiovascular mortality (5.7% vs 4.1%, P=113). Higher cardiovascular mortality was observed in women after STEMI (8.8%) vs 5%, P=.041), but not after non ST-elevation-ACS (3.5% vs 3.7%, P=.999). A sensitivity analysis excluding patients with prior coronary events (N=1.324, 48% women) showed a significantly higher cardiovascular death in women (5.4% vs 2.9%, P=.025). After adjustment for baseline clinical variables, female sex did not predict adverse outcome. Conclusions: Elderly men and women with ACS show different clinical presentation and baseline risk profile. After successful PCI, unadjusted 1-year cardiovascular mortality was significantly higher in women with STEMI and in those with a first coronary event. However, female sex did not predict cardiovascular mortality after adjustment for the different baseline variables.

La fibrillazione atriale (FA), rilevata all’ECG tradizionale in pazienti sintomatici, è un importante fattore di rischio per ictus cerebrale. In questi ultimi anni si sono accumulati studi che hanno dimostrato che anche gli episodi di FA asintomatica, rilevata da pacemakers o altri device a permanenza (CIEDs) siano predittivi di ictus cerebrale, sebbene con “potenza’ meno forte rispetto agli episodi di FA sintomatica rilevata tradizionalmente. Tuttavia, non sono state riscontrate evidenze a supporto dell’ipotesi che l’ictus cerebrale sia temporalmente preceduto da episodi di FA subclinica. Lo studio delle relazioni temporali tra episodi di FA, anche asintomatica, e insorgenza di ictus cerebrale è di estrema importanza per due motivi principali. Il primo motivo è di ordine fisiopatologico: l’eventuale dimostrazione di una qualche associazione temporale tra episodio di FA e insorgenza di ictus cerebrale, darebbe forza all’ipotesi tradizionale dell’ictus come possibile conseguenza diretta di un trombo sviluppatosi nel cuore durante la FA e successivamente distaccatosi (ipotesi dell’ictus cardio-embolico). Al contrario, l’eventuale assenza di tale associazione temporale potrebbe far pendere la bilancia verso l’ipotesi alternativa che vedrebbe FA e ictus cerebrale come co-fenomeni di una situazione patologica di base ad effetti sia proaritmici che pro-trombotici. Il secondo motivo, non meno importante, è di ordine terapeutico: nei pazienti portatori di CIEDs, nei quali si evidenzino episodi di FA asintomatica, è giusto somministrare farmaci anticoagulanti allo scopo di prevenire l’ictus? In altri termini, il beneficio sulla riduzione dell’ictus cerebrale in questi pazienti giustificherebbe il rischio emorragico legato alla terapia anticoagulante? Gli studi finora disponibili hanno avuto il grosso limite della relativamente scarsa numerosità della casistica. Uno studio, eseguito solo in soggetti di sesso maschile portatori di defibrillatori impiantabili, ha suggerito un aumento del rischio di ictus cerebrale nei 30 giorni successivi all’insorgenza di FA subclinica di lunga durata.

La nefropatia acuta da contrasto (AKI) è una nota e temuta complicanza delle procedure di PCI. Al suo verificarsi contribuiscono la presenza di comorbilità, in particolare una malattia cronica renale preesistente e il diabete, la complessità delle procedure, la quantità di mezzo di contrasto iniettato. Per ridurre e mitigare l’incidenza di questo fenomeno, che ha un peso prognostico non trascurabile, gli operatori impiegano una serie di accorgimenti quali l’utilizzo di mezzi di contrasto a bassa osmolarità, l’espansione del volume, la sospensione cautelativa di alcuni farmaci. Per predire l’insorgenza di AKI sono stati proposti numerosi score di rischio, alcuni tuttavia un po’ datati, altri complessi e di non facile utilizzo.

L’infarto miocardico periprocedurale (PPMI) è una complicanza non infrequente delle procedure di angioplastica coronarica (PCI) che limita l’impatto clinico favorevole della procedura. Ne sono state proposte alcune definizioni che differiscono tra loro, sia per le soglie di incremento postprocedurale della troponina (cTn), che per la presenza o meno di criteri ancillari che indichino il rischio di complicanze angiografiche o di nuova ischemia miocardica. Tuttavia, non c’è consenso su quale definizione utilizzare, anche se si concorda sull’impatto prognostico che una corretta definizione deve avere, in particolare sulla successiva mortalità cardiovascolare. Il problema non è di poco conto, in quanto l’incidenza di PPMI può variare dal 2% al 18% in base alle diverse definizioni, modificando, a seconda di quella utilizzata, il risultato di trial che confrontino la PCI sia con la terapia medica che con il bypass aortocoronarico.

Il Covid-19 è caratterizzato da una particolare reattività delle cellule infiammatorie mononucleari, con conseguente rilascio citochinico, e da endotelite multiorgano, condizioni che predispongono a una alta incidenza di fenomeni trombotici arteriosi, venosi che raggiunge il 35% nei pazienti critici. Studi osservazionali e randomizzati hanno verificato se una anticoagulazione a piena dose possa migliorare l’outcome dei pazienti rispetto alla semplice profilassi con eparina, riscontrando, limitatamente ai pazienti che non necessitino di un supporto respiratorio, un possibile beneficio dell’eparina a dosaggio terapeutico, associato tuttavia a un aumento del bleeding. Lo studio internazionale randomizzato FREEDOM COVID (NCT04512079) sta verificando in 3.600 pazienti ospedalizzati per Covid-19 non in fase critica, quale di tre trattamenti (enoxaparina a dose profilattica, enoxaparina a dose terapeutica o apixaban a dose terapeutica) si associ a una riduzione di un outcome composito a 30 giorni che comprende mortalità per ogni causa, peggioramento respiratorio o emodinamico che richieda ricovero in terapia intensiva, tromboembolismo sistemico o polmonare, ictus ischemico. Il completamento dell’arruolamento è stimato per luglio 2022.

L’impatto prognostico della rivascolarizzazione miocardica “off-pump” (OPCAB), rispetto al bypass aorto-coronarico (CABG) tradizionale sugli esiti clinici a lungo termine, è oggetto di intenso dibattito e rappresenta l’obiettivo del presente studio nato da due studi prospettici di coorte. 10.988 pazienti sono stati sottoposti a CABG isolato (di cui il 27.2% sottoposti a OPCAB). La sopravvivenza a lungo termine non aggiustata è risultata significativamente maggiore nei pazienti sottoposti a OPCAB, confermata con modelli di aggiustamento (hazard ratio [HR]: 1.08, 95% intervallo di confidenza [CI]: 1.01-1.14, p=0.01). L’OPCAB è risultato associato a un aumentato rischio di eventi cardiovascolari maggiori a 10 anni (HR aggiustato 1.18, 95% CI: 1.12-1.23, p<0.001). I risultati di questo studio suggeriscono che < <0.001), di rivascolarizzazione ripetuta nei primi 6 mesi (HR 2.27, 95% CI 1.39-3.85, p<0.001) e di ictus (HR 1.22, 95% CI: 1.10-1.35, p<0.001). I risultati di questo studio suggeriscono che l’OPCAB è associato a un rischio maggiore di mortalità, necessità di rivascolarizzazione miocardica ripetuta e ictus a 10 anni rispetto al CABG on-pump.